3049例脑卒中患者康复住院日的影响因素分析

陈爽，李鹏锟，卢虎英，郭秀花

·康复管理·

3049例脑卒中患者康复住院日的影响因素分析

陈爽1,2a，李鹏锟2a，卢虎英2b，郭秀花1

目的分析脑卒中患者康复住院日趋势及其影响因素。方法连续选取北京博爱医院2002年1月～2011年12月住院康复脑卒中患者共3049例，进行回顾性分析。采用秩和检验、二分类Logistic回归模型进行统计学分析，探讨住院日的影响因素。结果脑卒中患者康复住院日中位数为82 d，2010年、2011年住院日有明显下降趋势。Logistic回归共筛选出13个变量，手术、肌肉痉挛、日常生活活动能力评分增加值、发病时间、院内感染、并发症、言语障碍、卒中类型、住院次数、付费方式为住院日的危险因素，年龄段、步行功能分级、Fugl-Meyer评分为保护因素。结论降低住院日要以康复效果为参照指标，通过改善医院管理流程，加强并发症预防和院感控制，早期康复介入，从而降低住院日。

脑卒中；康复；住院日；影响因素

[本文著录格式]陈爽，李鹏锟，卢虎英，等.3049例脑卒中患者康复住院日的影响因素分析[J].中国康复理论与实践,2014, 20(11):1089-1093.

脑卒中是我国第一位致残性疾病，存活的患者中约3/4遗留有不同程度的残疾，康复治疗可大大降低患者的致残率。相对急性期而言，康复期住院时间更长，占用医疗资源更多。国内龙月香等发现，卒中单元的建立能明显缩短患者的平均住院日和死亡率，改善预后[1]。石玲燕等认为，影响住院日的主要因素是尿路感染、交费方式、心脏疾病、呼吸道感染、言语障碍和住院科室[2]。高晓凤等用边际成本方法研究脑卒中患者的住院日标准。这些都是针对脑卒中急性期住院日的研究。因经济、文化背景及政策的差异，国外对脑卒中康复住院日的研究结论未必适用于我国。

本研究分析脑卒中患者康复住院日趋势及其影响因素，为主管部门、医院管理者、临床医生缩短患者的康复住院时间提供理论依据，从而降低住院费用，减轻患者经济负担，使康复医疗资源得到合理配置和利用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取北京博爱医院2002年～2011年住院康复治疗的脑卒中患者为研究对象。所有对象均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅MRI或CT证实。排除标准：①未进行相关功能评定；②数据不符合逻辑；③主要信息缺失；④住院期间死亡。

1.2 方法

本研究为回顾性研究。通过病案首页管理系统调取脑卒中康复住院患者的基本信息；查阅病历收集相关的康复评定信息。采用Epidata 3.02建立数据库并进行录入。采用SPSS 17.0软件包对患者的基本特征进行统计学描述。单因素分析采用非参数秩和检验，包括Mann-WhitneyU检验和Kruskal-WallisH检验；多因素分析采用Logistic回归分析。显著性水平α= 0.05。

2 结果

2.1 一般情况

共有3049例患者纳入本研究。其中男性2279例(74.75%)；平均年龄(53.77±14.19)岁；已婚2865例(93.97%)；汉族2919例(95.74%)。外省市1640例(53.79%)，本市1386例(45.46%)，外籍23例(0.75%)。缺血性脑卒中1583例(51.92%)，出血性脑卒中1466例(48.08%)。

有医学并发症的1611例(52.84%)，前3位医学并发症依次为肩关节半脱位、焦虑或抑郁障碍、肩手综合征。见表1。

表1 医学并发症情况

2.2 康复住院日

住院日中位数为82 d。各年患者住院日分析显示，2002年～2004年呈下降趋势，2005年～2009年有所波动但基本保持较高的住院日水平，2010年、2011年下降趋势明显。见表2。

2.3 康复住院日影响因素

2.3.1 单因素分析

经正态性检验，住院日为偏态分布(P=0.001)。单因素分析检验方法包括Mann-WhitneyU检验和Kruskal-WallisH检验，性别、年龄、并发症、肌肉痉挛、院内感染、手术、运动功能、平衡功能、改良Bathel指数(MBI)等共14个变量住院日有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

2.3.2 多因素分析

按表4赋值方案，将P＜0.05的变量及入院时相关的功能评分纳入Logistic回归模型，筛选方法为Forward:conditional，最终筛选出13个主要因素，其中手术、肌肉痉挛、MBI增加值、发病时间、院内感染、并发症、言语障碍、卒中类型、住院次数、付费方式10个因素为住院日延长的危险因素，而年龄段、步行功能分级、Fugl-Mayer评定(FMA)评分是住院日的保护因素。见表5。

表22002 年～2011年脑卒中康复患者住院日(d)

3 讨论

本次调查基于本院10年间脑卒中患者的数据，样本量大。自变量的选择除参考以往文献外，同时选取患者入院时的各项功能评定分作为变量。缺点在于不能全面反映北京市甚至全国的整体情况，不明确患者是否曾在外院接受过康复治疗；同时时间跨度10年，期间临床康复治疗方案的改进，也可能影响住院日。

国外，包括发达国家和发展中国家，均有相关研究，但研究内容和设计不尽相同。从内容上，有对住院日影响因素的研究[3-5]，也有探索住院日标准的研究[6]。研究设计上有以下情形：①只选取部分特殊患者，如老年[7]、吞咽困难[8]、较高的功能独立性评分[3]、首次脑卒中[9]、有医疗保险[10]等；②重点关注某个因素，如蛋白和热量摄入[11]、种族[10]、步行移动速度[12]、平衡功能[13]等；③在研究中排除医学并发症[14]、交流困难[15]的患者等。以上这些对研究对象的倾向性选择和研究设计可能会延长或者缩短康复住院日，而不能客观全面反映住院日水平。

表3 各变量对住院日影响的单因素分析结果

本次研究显示，10年间脑卒中患者康复住院日中位数为82 d，2010年和2011年住院日中位数分别为78 d、62.5 d，下降趋势明显。

表4 患者各研究变量及赋值

目前我国在康复住院日方面还没有制定强制性标准，这跟其他一些国家如土耳其[4]、日本[16]、泰国[17]、意大利[18]等相类似。日本学者报道，脑卒中康复住院日为73～116 d[16,19]，加拿大平均住院日为41.2 d[6]，新加坡29 d[20]，沙特阿拉伯45 d[5]。但美国O'Brien等研究认为，随着住院日的减少，也会造成出院时功能独立性评分下降，以及出院回到社区的比率下降[21]。因此，建议卫生主管部门、医院管理者未来在对住院日的管理上，不能一味地强调降低住院日，要同时考虑患者的功能结局是否会受到影响，要在保证康复效果的前提下制定住院日标准。

研究还发现，住院期间手术会延长康复住院日，其风险是未手术患者的近4倍。本院为三级综合医院，患者在住院康复期间因结石、白内障、颅骨缺损、脑积水、阑尾炎等情况需手术时，无需办理出院或转院，院内会诊后可转到相应科室进行手术，病情稳定后转回康复科室继续康复治疗；或不转科，手术科室手术后直接回康复科室。患者处于围手术期会对康复训练产生一定的影响，如暂停或减少康复训练量，这势必会增加住院日。国外相关研究未提及手术对康复住院日的影响，这可能与国外对康复医疗过程的管理不同有关。降低住院日，可从改善管理流程入手，手术患者可先办理出院，从而释放出一定的康复床位和康复医师资源，提高康复医疗资源的利用率。

表5 住院日影响因素的Logistic回归分析结果

研究显示，脑卒中患者伴有肌肉痉挛者，住院日长于没有并发痉挛者。痉挛是上运动神经元损伤后，中枢神经系统调节运动的能力下降，脊髓中枢兴奋性过度释放而出现的以速度依赖性肌张力增高、肌肉过度活跃为特征的症候群[22]。约有65%的脑卒中患者在恢复过程中出现瘫痪肢体肌痉挛[23]，患肢要经历从弛缓期到痉挛期的过渡，如长时间处于软瘫期不利于瘫痪肢体恢复，而很快出现肌痉挛同样会限制偏瘫肢体功能恢复[24]，这都会影响患者康复效率，延长住院时间。采取更加积极的抗痉挛措施，可能有助于减少康复住院日。

MBI增加值反映患者住院期间取得的功能改善程度。我们将MBI增加值分4个等级，分别对应进展较差、进展一般、进展较好、进展优良，以进展较差的住院日为基准，要获得更高等级的MBI改善，住院日约需基准值2倍、4倍和近6倍。既往许多研究以入院时总的功能独立性评分、功能独立性认知评分、功能独立性运动评分为变量进行研究[3,7,20]。本研究则以MBI增加值作为自变量，不仅能体现入院时功能状况，而且能体现康复期间功能进展情况，能更客观地反映出与住院日长短的关系。

年龄段、步行功能分级、FMA评分是住院日的保护因素。年龄越小，住院日越长，这可能是由于年轻组患者及家属会有更高的康复预期，想获得更好的康复效果，因而住院时间会更长。功能越好，住院时间会越短。并发症、院内感染会延长住院日。要做好并发症的预防，加强院内感染管理和控制。言语障碍、脑出血患者住院时间更长。康复介入时机越早(发病时间)，越能减少住院日。付费方式中，医疗保险、其他社会保险、公费医疗相对自费患者住院日都较长。非首次住院比首次住院住院日也更长。

以往研究认为，实施临床路径能改善脑卒中患者的管理，提高护理质量，减少并发症的发生，降低住院日[25-26]。因目前本院脑卒中康复纳入临床路径的病例数还较少，不足以进行病例对照研究。待积累一定病例数后继续开展相关的研究。

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Factors Related with Length of Stay for Inpatient Rehabilitation after Stroke

CHEN Shuang,LI Peng-kun,LU Hu-ying,GUO Xiu-hua.School of Public Health of Capital Medical University,Beijing 100069,China

ObjectiveTo investigate the trend of length of stay(LOS)and identify variables that predict LOS for inpatient rehabilitation after stroke.MethodsA total of 3049 inpatients who completed the stroke rehabilitation program at Beijing Bo'ai Hospital from January 2002 to December 2011 were reviewed and analyzed with nonparametric rank sum test and binary Logistic regression analysis.ResultsThe median of LOS was 82 days,and tended to decrease obviously in 2010 and 2011.On Logistic regression analysis,there were 13 variables associated with LOS,in which operation,muscle spasm,gain of activities of daily living(ADL),onset admission interval,nosocomial infection,complications,speech disorder,the type of stroke,the number of hospitalization,methods of payment were the risk factors,and age, functional ambulation classificateion and Fugl-Meyer Assessment were protect factors.ConclusionReducing LOS must base on rehabilitation efficacy,and the improvement of hospital management process,the prevention of complications and nosocomial infection control,and early rehabilitation intervention can reduce the LOS.

stroke;rehabilitation;length of stay;related factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.025

R743.3

A

1006-9771(2014)11-1089-05

2014-07-29

2014-09-29)

1.首都医科大学公共卫生学院，北京市100069；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.统计室；b.中医康复科，北京市100068。作者简介：陈爽(1979-)，女，汉族，河南漯河市人，硕士研究生，统计师，主要从事医院统计。通讯作者：郭秀花(1960-)，女，汉族，北京市人，博士，教授，主要研究方向：疾病统计预测模型及统计决策。E-mail:guoxiuh@ccmu.edu.cn。