2010年至2013年我院鲍曼不动杆菌耐药趋势分析

(四川省内江市第二人民医院，四川 内江 641000)

鲍曼不动杆菌(AB)是医院感染的重要病原菌，也是近年来耐药最严重的常见致病菌。为加强对鲍曼不动杆菌的耐药性监测，笔者对2010年至2013年医院鲍曼不动杆菌检出情况及其对抗菌药物敏感性趋势进行了分析和总结，为临床早期治疗与合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

所有病原菌均来自医院2010年至2013期间住院和门诊患者采集送检的各种合格标本。数据来源于医院检验科实验室信息管理系统。仪器为西门子医疗诊断设备有限公司生产的微生物鉴定和药物敏感性分析系统。送检标本采用微生物鉴定分析系统进行细菌培养、鉴定；药物敏感性试验(简称药敏试验)分析按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)标准2000版进行操作、结果判定和质量控制。通过检验科实验室报告系统，对检验报告、细菌分布、抗菌药物敏感性趋势进行调查并统计分析。

2 结果与分析

2.1 统计结果

送检标本及鲍曼不动杆菌检出数量:送检标本数量包括同一患者多次送检的所有标本数，构成比为当年鲍曼不动杆菌检出数量占致病菌株总数的百分比，详见表1。

检出病区分布:检出率为病区鲍曼不动杆菌株数占其总检出数的百分比，详见表2。

表1 2010年至2013年送检标本数量及鲍曼不动杆菌检出情况比较

标本来源:详见表3。分泌物包括切口、口腔、眼、伤口分泌物。

对试验抗菌药物敏感趋势:详见表4。“S”为敏感。表中“-”则为检验报告显示可疑“N/R”，或药物浓度低于有效抑菌/杀菌浓度而显示空白。

耐药情况比较:多重耐药(NDR)是指对下列5类抗菌药物中至少3类耐药的菌株，包括抗假单胞菌头孢菌等、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基苷类抗生素。广泛耐药(XDR)是指仅对1～2种治疗有效的抗菌药物(主要是替加环素和多黏菌素)敏感的菌株。全耐药(PDR)是指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌株。因我院药敏试验供测抗菌药物试剂中没有多黏菌素、替加环素，故将所有耐药(R+空白)的菌株列为全耐药(PDR)；将仅对1～2种抗菌药物敏感(I/S)的菌株列为广泛耐药(XDR)；将对至少3类抗菌药物耐药的菌株列为多重耐药(NDR)；其他列为敏感(S)，包括全敏感(S+I+空白)和S+空白+1～4种I/R(R在二类抗菌药物以下)的药敏报告；全敏感构成比为占敏感(S)总数的百分比；ICU全耐药构成比为ICU全耐药株数占全耐药总数的百分比。结果见表5和表6。

表2 2010年至2013年鲍曼不动杆菌菌株检出病区分布

表3 2010年至2013年鲍曼不动杆菌感染送检标本来源分布[例(%)]

2.2 分析

微生物检验样本送检率逐年增长:随着患者数的增加、医院对抗菌药物应用管理的加强、临床医师针对病原菌使用抗菌药物的意识提高，2010年至2013年医院临床微生物检验标本送检率逐年上升，次年较上年分别增长49.61%，53.70%，5.44%；送检标本男女比例分别为 1.91∶1，1.87∶1，1.87∶1，1.71∶1。根据全球范围细菌耐药现象日趋严峻、“超级细菌”出现的问题，本院在2012年开始增加了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)筛查、定植菌筛查和支原体培养等检查项目，这有利于指导临床合理选择抗菌药物、遏制细菌耐药进展。

致病菌株逐年增长:由表1可见，2010年至2013年医院微生物送检标本共计88 715例，检出致病菌35 577株(40.10%)，其中鲍曼不动杆菌580株，占致病菌总数的1.63%；每年分离出致病菌分别占送检标本总数的39.40%，41.43%，41.87%，37.90%。2010年至2012年送检标本与致病菌检出同步上升，仅2013年送检标本增加而致病菌检出降低，但鲍曼不动杆菌菌株检出率呈逐年下降趋势。这可能与鲍曼不动杆菌耐药率上升引起医院高度重视，督促临床加强预防感染措施、合理使用抗菌药物等因素有关。鲍曼不动杆菌感染患者男女比例分别为2.32∶1，3.10∶1，3.65∶1，2.27∶1，男性远高于女性。

感染标本来源及病区分布:鲍曼不动杆菌感染标本主要来源于痰液，占检出该菌总数的83.10%，接近刘红燕等[1](86.6%)和丁毅伟等[2](86.4%)的报道；其次是分泌物、脓液、尿液、引流条、引流液。鲍曼不动杆菌在医院环境中分布很广且可长期存活，主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等，对危重症患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，临床也将此类感染称为ICU获得性感染。这与ICU患者年龄较大、基础疾病多、住院时间长、免疫力低下、各种侵入性操作、接受机械通气、免疫抑制剂应用等因素有关。长期大量使用广谱抗菌药物，是鲍曼不动杆菌耐药产生和增加的重要因素。表3显示，鲍曼不动杆菌感染主要发生在ICU，共检出215株，占鲍曼不动杆菌检出总数的37.07%，略高于刘红燕等[1](34.6%)和丁毅伟等[2](32.4%)的报道。骨外科发生鲍曼不动杆菌感染，可能与外伤污染、异物植入、消毒等预防感染措施完善程度有关。近年由于加强了抗菌药物应用和预防感染的管理力度，2013年ICU的鲍曼不动杆菌检出率较前2年下降了60%以上，全院的鲍曼不动杆菌检出率下降50%以上。

表4 2010年至2013年鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率(%)

表5 2010年至2013年鲍曼不动杆菌耐药情况比较[株(%)]

表6 2010年至2013年广泛耐药菌株敏感(S)及中度敏感(I)的抗菌药物(例)

敏感药物:2010年全国细菌耐药监测结果显示，鲍曼不动杆菌对其他被测抗菌药物敏感率均低于50.0%，对碳青霉烯类敏感率约为45.0%[3]；2011年对其他被测抗菌药物敏感率均低于50.0%，对碳青霉烯类敏感率约为40.0%，较2010年监测结果下降了约5%[4]。由表4可见，我院药敏试验被测的15个抗菌药物中，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类β-内酰胺类抗生素亚胺培南敏感153株，敏感率最高，4年平均敏感率为26.38%，2011年、2012年、2013年分别较2010年下降16.62%，25.84%，28.81%，敏感率下降速度远远高于全国；其次是氨基苷类和氟喹诺酮类，敏感总数虽稍低于亚胺培南，但敏感率呈逐年上升趋势；复方新诺明与头孢类抗菌药物中头孢他啶和头孢吡肟的敏感率亦呈上升势态；β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如替卡西林棒酸和氨苄青霉素舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦对鲍曼不动杆菌并没有效发挥酶抑制剂的优势，青霉素类哌拉西林的敏感率低于头孢他啶和头孢吡肟；而单环β-内酰胺类抗生素氨曲南抗菌谱较窄，鲍曼不动杆菌对其几乎完全不敏感，从2011年开始，药敏试验报告中全部为空白。从2013年开始，在原有基础上增加了四环素等14个抗菌药物的药敏试验，除了鲍曼不动杆菌对四环素、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦少数敏感外，其余包括阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟棒酸和头孢他啶棒酸、加替沙星等11个抗菌药物的药敏报告全部显示为空白。表4显示，包括亚胺培南的所有被测抗菌药物敏感率均远远低于全国监测数据；鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率呈总体下降趋势，且有一定规律性，敏感率下半年都高于上半年，其原因有待探究。

耐药日趋严重:2010年至2013年，鲍曼不动杆菌敏感率逐年下降，全部敏感(S+I+空白)的60例(2013年仅有1例)，占该菌检出总数的10.34%；鲍曼不动杆菌从多重耐药到全耐药共计465株，占该菌检出总数的80.17%；全耐药从2010的52株逐年上升到2012年135株，2013年全耐药率明显下降，但也高于2010年；ICU的全耐药株数最多，占全耐药总数的48.90%，占鲍曼不动杆菌检出总数的27.59%。广泛耐药菌株中，对哌拉西林、头孢曲松、氨曲南全部耐药，除有2株对阿米卡星敏感(S)外，其余仅中度敏感(I)。表4和表6显示，亚胺培南在所有试验抗菌药物中尚对鲍曼不动杆菌保持着最高的抗菌活性，但其敏感性也逐年降低，耐药率远远高于2010年西南地区细菌耐药监测数据(52.7%)[5]和2011年鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为57.3%的报告[6]。鲍曼不动杆菌耐药机制非常复杂，产碳青霉烯酶是其对碳青霉烯类耐药的最重要机制，原因不仅与携带金属酶基因相关，而且与其他耐药基因协同作用有关[7]。另外，本次调查发现，儿科患儿感染的鲍曼不动杆菌对试验抗菌药物仅2例有少数药物耐药外，其余全部敏感；其他细菌感染的患者随着病程的延长，并发或继发鲍曼不动杆菌感染且全耐药的几率增高；某一患者多次的监测由广泛耐药转变为全耐药的发生概率增加；ICU耐药率明显高于非ICU和门诊，2013年ICU检出30例鲍曼不动杆菌全部耐药，其中17例全耐药，10例广泛耐药，3例多重耐药；鲍曼不动杆菌对亚胺培南和头孢哌酮舒巴坦耐药率呈逐年增高趋势；2012年和2013年的12月份分别检出19株和17株鲍曼不动杆菌，其结果全部耐药，造成临床治疗陷入困境，也再次给抗菌药物的合理使用和监管敲响了警钟。

3 干预措施建议

为有效遏制鲍曼不动杆菌耐药情况的进一步恶化，应根据卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》(卫办医政发[2011]5号)和《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》(卫办医政发[2013]37号)精神，应采取适当干预措施，遏制鲍曼不动杆菌耐药菌增长。

加强宣传力度:从领导到临床医师都要重视多重耐药菌医院感染管理。

防止耐药菌交叉感染:院内的医疗器械和工作人员的手是鲍曼不动杆菌传播的重要媒介，因此应养成良好的手卫生习惯，加强标准的预防措施和有效的隔离措施，防止耐药菌株的交叉感染。

加强抗菌药物管理:尽量避免经验性使用抗菌药物。初始的经验用药可选择碳青霉烯类、头孢菌素类、含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、氨基苷类抗生素，随后根据药物敏感性试验报告调整用药。2011年全国细菌耐药监测报道[8]，鲍曼不动杆菌是对所有测试抗菌药物(除多黏菌素外)均耐药的泛耐药菌株，而对多黏菌素B、米诺环素和头孢哌酮舒巴坦等的耐药率较低。但也有报道，体外药敏试验显示，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦和米诺环素的耐药性已相当严重，替加环素耐药率较低，可作为泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的首选药物[2，7]。因此，对于多重耐药或泛耐药的菌株，应严格按药物敏感试验结果并结合临床，选择含舒巴坦制剂、多黏菌素、米诺环素、替加环素、碳青霉烯类等药物；对于重症或全耐药病例，建议多黏菌素B、米诺环素、替加环素、亚胺培南和头孢哌酮舒巴坦等两药或三药联合应用。另外，循环使用抗菌药物，可减少细菌耐药的发生几率。

完善制度:建立和完善对多重耐药菌的监测，定期为临床提供细菌耐药趋势报告，防止耐药菌株的传播、流行。

参考文献：

[1]刘红燕，刘 杰.鲍曼不动杆菌680株感染分布及耐药性分析[J].解放军医药杂志，2013，25(3):78-80.

[2]丁毅伟，赵强元，郝秀红，等.2007-2011年医院临床分离鲍曼不动杆菌分布特征及耐药谱变迁[J].转化医学杂志，2013，2(3):167-169.

[3]李 耘，吕 媛，王 珊.2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告:非发酵革兰阴性杆菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2011，21(24):5 133-5 137.

[4]李湘燕，吕 媛，郑 波.2011年非发酵革兰阴性杆菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2012，28(12):883-887.

[5]陈 晓，张伟丽，杨 青，等.2010年报告:西南地区细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志，2011，20(23):4 927-4 932.

[6]李湘燕，吕 媛.2011年痰标本来源细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2012，28 (12):921-926.

[7]温隽珉，吴劲松.4 0株泛耐药鲍曼不动杆菌替加环素药敏分析[J].吉林医学，2013，34(15):2 918-2 920.

[8]朱任媛，张小江，杨启文，等.2011年ICU来源细菌耐药监测[J].中国临床药理学杂志，2012，28(12):905-909.