Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病的中期疗效及并发症分析

顾宏林，詹世强，昌耘冰，曾时兴，梁昌详，刘 斌，王义生，郑秋坚，曾 辉

Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病的中期疗效及并发症分析

顾宏林，詹世强，昌耘冰，曾时兴，梁昌详，刘 斌，王义生，郑秋坚，曾 辉

目的总结和分析Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病的中期疗效及并发症发生情况。方法回顾性分析2008年7月至2013年3月采用Wallis棘突间动态稳定系统治疗的130例腰椎退行性疾病患者的临床资料。采用视觉模拟量表（VAS）评分评定临床症状改善情况，腰痛日本骨科学会（JOA）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分评价术后功能恢复情况；通过腰椎正侧位及动力位X线片检查，测量和比较手术前后手术节段椎间盘平均高度（DH）和活动度（ROM）；观察术中、术后并发症并分析其原因。结果130例患者中127例获得完整随访，随访时间13～58个月（平均38.4个月）。末次随访时患者VAS、JOA及ODI评分均较术前明显改善（P＜0.05）；末次随访时手术节段DH与术前相比，差异无统计学意义[（11.3±1.8）cm vs（11.4 ±1.8）cm，P＞0.05），ROM则较术前显著降低[（22.0±10.0）°vs（25.5±10.1）°，P＜0.05]。6例（4.7%）患者出现并发症，1例术中假体爆裂、2例术后分别出现手术节段及邻近节段椎间盘突出复发、2例术后感染（浅部和深部感染各1例）、1例术后顽固性腰痛。结论Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病中期疗效确切，安全性好，但存在一定并发症风险，应严格把握适应证。

腰椎；退行性疾病；动态稳定系统；手术中并发症；手术后并发症；适应证

自2009年杨述华等[1]首次在国内报道Wallis棘突间动态固定系统以来，相关临床研究逐渐增多，但对其并发症关注较少，技术应用及适应证选择仍有诸多争议。广东省人民医院骨科是国内最早开展这项技术的机构之一，现对我科2008年7月至2013年3月采用Wallis棘突间动态稳定系统治疗的130例腰椎退行性疾病患者的临床资料进行回顾性研究，总结其中期疗效及并发症，讨论手术适应证，以期提高治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者130例，男80例，女50例；年龄19～68岁，平均年龄49.3岁；腰椎间盘突出症82例、腰椎管狭窄症25例、椎间盘源性腰痛14例、轻度退变性滑脱（＜Ⅰ°）9例。

1.2 术前临床及影像学评价

术前行腰椎正侧位、动力位X线片及MRI检查，实验室检查及全身检查均无明显手术禁忌证。入院时进行临床评价及影像学评价，包括：①疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分[2]：0～100分，0分为无痛、100分为最痛；②下腰痛疾患疗效评分：日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分[3]；③Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分[4]；④病变节段椎间盘平均高度（disc height，DH）：椎间盘后缘高度（posterior disc height，PDH）为中立位病变节段上位椎体后下缘和下位椎体后上缘的垂直距离，椎间盘前缘高度（anterior disc height，ADH）为中立位病变节段上位椎体前下缘和下位椎体前上缘的垂直距离，DH=（PDH+ ADH）/2；⑤病变节段活动范围（range of motion，ROM）：过伸或过屈位时上位椎体上缘和下位椎体下缘作平行终板的连线，相交的夹角即为过伸或过屈位角度，ROM=过伸位角度+过屈位角度。前三项内容均由非术者采用填表的方法取得数据，后两项由1名非术者通过PACS影像学测量软件测量，每例重复测量3次，取平均值。

1.3 手术方法及术后处理

全麻后患者取俯卧位或轻度前屈位，行后正中切口。保留棘上韧带，切除病变节段棘间韧带，行单侧或双侧椎板开窗减压。切除病变节段黄韧带，扩大侧隐窝及神经根管，切除突出的椎间盘髓核。修整上下棘突相对缘及椎板，处理病变后修整棘突和椎板，试模后选取合适型号Wallis假体置入棘突间隙，最后将两端捆绑带分别穿过上下节段棘间韧带并固定于棘突垫上，加压锁紧。C型臂X线机透视假体位置及腰椎弧度良好后，将棘上韧带原位缝合，放置引流，关闭切口。

术后24～48 h拔除引流管，鼓励患者佩戴腰围早期下地活动，并逐步进行腰背肌锻炼，术后5 d出院。术后定期记录患者VAS、JOA和ODI评分，并复查腰椎正侧位、动力位X线片及MRI，测量DH、ROM等相关影像学指标。

1.4 统计学分析

采用SPSS 15.0统计软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，术前与末次随访VAS、JOA、ODI评分及影像学指标的比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床及影像学指标

130例患者中127例获得完整随访，随访时间13～58个月，平均随访时间38.4个月。如表1所示，末次随访时VAS、JOA和ODI评分均较术前明显改善（P＜0.05）；DH与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05），ROM则较术前显著降低（P＜0.05）。典型病例见图1，2。

2.2 并发症

127例患者中6例（4.7%）出现术中或术后并发症。其中1例术中假体爆裂，予更换假体。1例术后20 d出现同节段椎间盘突出复发，经保守治疗后症状好转，未行手术；1例术前为双节段椎间盘突出，行两节段减压及植入，术后3年出现下一节段（L5/S1）椎间盘突出，行L5/S1融合术，术后随访2年效果良好（图2）。2例发生感染，其中1例术后1个月出现伤口浅部感染，经清创及抗炎治疗后治愈；另1例术后7个月出现伤口深部感染，经腰椎MRI检查及穿刺活检明确为椎间盘炎，予深部清创、内置入物取出及自体髂骨植入椎间融合，术后继续抗炎治疗后症状好转，随访1年患者无不适。1例51岁女性患者术后1个月出现顽固性腰痛，实验室及腰椎X线片、MRI检查排除感染、假体移位及椎间盘突出复发，后经妇产科会诊考虑更年期综合征，经骶管封闭治疗后好转。

3 讨论

3.1 Wallis棘突间动态稳定系统中期疗效

Sénégas等[5]超过10年的多中心随访研究结果证实了Wallis系统治疗腰椎退行性疾病的长期安全性及有效性；徐林等[6]和孙浩林等[7]的中长期随访结果也显示Wallis良好的临床疗效。本研究平均随访38.4个月的结果亦表明，Wallis术后临床指标较术前明显改善，中期疗效好；影像学指标显示Wallis能维持责任节段椎间盘高度，椎间活动度有所降低，均与我们早期报道的结果相似[8]。

3.2 Wallis棘突间动态稳定系统并发症

每一种新技术或新器械在临床应用中都会不可避免地出现一些问题，Wallis棘突间动态稳定系统也不例外。在其接近30年的应用历史中，国外主要报道的并发症有硬膜撕裂、深部感染、假体松动移位、腰椎间盘突出复发及邻近椎体的骨质疏松性压缩骨折等[5,9-11]；国内对并发症的报道较少，主要为腰椎间盘突出复发、硬膜撕裂、神经根损伤等[7,12]，可能与应用时间较短有关。

表1 Wallis棘突间动态稳定系统手术前后临床及影像学指标（±s，n=127）

表1 Wallis棘突间动态稳定系统手术前后临床及影像学指标（±s，n=127）

注：VAS：视觉模拟量表；JOA：日本骨科学会；ODI：Oswestry功能障碍指数；DH：椎间盘平均高度；ROM：活动度

术前末次随访t值P值VAS/分76.1±14.5 10.0±8.3 51.066 0.000 JOA/分13.0±3.1 28.1±1.1－51.583 0.000 ODI/分59.9±16.0 11.6±10.8 29.284 0.000 DH/cm 11.3±1.8 11.4±1.8－0.869 0.386 ROM/° 25.5±10.1 22.0±10.0 9.802 0.000

图1 Wallis棘突间动态稳定系统手术前后影像学图片（男，28岁，左侧腰腿痛伴左踇趾背伸乏力3个月，行减压+内固定术）1A，1B术前正侧位X线片 1C，1D术前MRI检查示椎间盘突出伴椎管狭窄、L5/S1椎间盘突出，压迫硬膜囊及神经根 1E～1G术后4年X线片示Wallis棘突间固定器位置良好，腰椎屈曲及后伸活动度良好，固定节段无明显不稳 1H，1I术后4年MRI检查示L5/S1节段无明显下降，椎间盘无明显退变，未出现腰椎间盘突出复发

3.2.1 硬膜撕裂、神经根损伤 腰椎棘突间动态稳定系统要求操作中保留棘上韧带、棘突及椎板骨性结构，操作范围的缩小导致硬膜囊或神经根损伤风险增高[7]。本组病例中未出现此类并发症，可能与减压过程中仔细操作有关。

3.2.2 假体爆裂 Wallis装置的棘间垫为聚醚醚酮材料，本组1例在植入过程中出现假体爆裂，推测与术中用力过猛或方向错误有关。吸取该例的经验，后期我们打入棘突垫时均使用俯卧架令棘突临时张开，打入方向垂直棘突垫，避免使用暴力打入，并使假体尽可能嵌入棘突间，起到预防假体爆裂的目的。

3.2.3 腰椎间盘突出复发 生物力学试验结果显示，植入Wallis后责任节段及邻近节段椎间盘均受到保护，责任椎间盘再次突出及邻近节段椎间盘退变的发生率可能因此降低[13]。但本组中1例患者术后1个月内即出现责任节段椎间盘突出复发，另1例3年后出现邻近节段突出复发，说明Wallis装置预防椎间盘突出复发的作用[10,14]仍需商榷。Floman等[11]报道Wallis植入后仍有13%的腰椎间盘突出复发率，刘海鹰等[12]也报道12.5%的复发率，他们都同样对这一观点提出质疑。

我们认为椎间盘突出复发的主要原因是：①常规采用的椎间盘局限性摘除手术会造成纤维环结构的缺损，Wallis虽可降低椎间盘压力，但并不能完全阻止髓核的进一步移位[11]；②Wallis产品设计不能有效阻止左右侧屈和旋转运动，对责任节段的稳定重建作用相对有限，也可能因此导致髓核突出[5,15]。

图2 Wallis棘突间动态稳定系统手术前后影像学图片（男，36岁，左侧腰腿痛5个月，行椎间盘髓核摘除+内固定术）2A，2B术前正侧位X线片 2C术前MRI检查示椎间盘突出 2D，2E术后1年正侧位X线片 2F术后1年MRI未见椎间盘高度下降及椎间盘突出复发 2G术后3年腰椎MRI检查示L5/S1椎间盘突出复发，行L5/S1椎间盘切除、椎间融合内固定翻修手术 2H，2I翻修术后2年正侧位X线片

3.2.4 伤口感染 本组出现1例浅部和1例深部伤口感染。后者需取出内置物并行椎间融合，装置取出并不困难，对棘突及椎板破坏不多，保证了融合后腰椎后部结构的稳定，这也从一个侧面证实该装置维持腰椎动态稳定的优势。

3.2.5 其他并发症 术后顽固性腰痛是腰椎术后失败综合征（failed back surgery syndrome，FBSS）的一种表现，可能与术后再次发生椎管狭窄、椎间盘突出复发、感染、疤痕形成、内固定失效等有关；血管损伤、复杂腰椎疾病、骨质疏松、肌源性因素、化学因素、心理因素等也可能导致FBSS[16]。本组中该例患者为更年期女性，经实验室检查及影像学检查排除感染、假体及椎管内因素，后考虑心理因素即更年期综合征，经骶管封闭后症状好转。

Wallis棘突间动态稳定系统还可能导致腰椎后凸及棘突骨折[15,17]。轻度后凸可减少黄韧带皱折，减轻中央管及侧隐窝狭窄，缓解神经根压迫症状；但如果出现过度后凸，则将对脊柱的整体力线及相邻节段的负荷产生负面影响[18]。因此术中应使用C型臂X线机反复透视，以确保棘突垫位置、大小合适，避免产生后凸畸形[5]。预防棘突骨折则可通过术中适当修整上下棘突相对缘及椎板，使置入物尽量贴近棘突根部，从而减少棘突应力；严重骨质疏松及棘突发育不良者棘突骨折风险大大增加，应避免使用棘突间固定装置。

3.3 Wallis棘突间动态稳定系统的适应证选择

腰椎棘突间动态稳定系统失败或出现并发症的原因可能包括适应证选择错误、装置失败、技术错误等，其中适应证选择错误是主要原因[19]。目前国内外有关棘突间动态稳定系统的适应证及禁忌证仍未有统一的指南。Wallis系统的发明者Sénégas[10]推荐将其应用于：①巨大腰椎间盘突出切除术后，②腰椎间盘突出术后复发，③腰椎融合邻近节段的椎间盘退变性疾病，④单纯ModicⅠ型终板退变导致的慢性下腰痛。

我们结合自身经验，综合国内外文献报道[7,19-21]，将其适应证总结如下：①不超过2个节段的轻中度腰椎管狭窄症，主要为软性狭窄且狭窄部位局限于“盘黄间隙”，特别是对于腰椎前屈时症状减轻的病例，通过棘突间装置的撑开作用可减少黄韧带皱折、扩张椎管容积、增加椎间孔高度及减轻小关节载荷，但该技术对严重发育性椎管狭窄及骨性狭窄作用不明显，故不推荐应用。②对于中央型或单侧巨大腰椎间盘突出症，可在彻底双侧或单侧开窗减压后应用。术中暴露时注意保留棘上韧带的完整性，如为单侧减压，可将深筋膜、棘上韧带与对侧椎板外肌肉一并向外侧牵开；如为双侧减压，则从中间劈开棘上韧带，术后再将棘上韧带缝回棘突上，以保留棘上韧带血运。另应以潜行减压为主，尽量不破坏关节突关节及关节囊，以利于后方结构保留及术后功能恢复，但应建立在彻底减压的基础上。③椎间盘源性腰痛。④小关节综合征。⑤棘突碰撞综合征。⑥轻度退变性滑脱（＜Ⅰ°）。⑦Topping-off。⑧年龄相对较大、腰椎活动度相对较差的患者，尽量选择静态系统Wallis，而非动态系统（如Coflex）；而中重度骨质疏松、Ⅱ度以上退变性滑脱、椎弓峡部裂、严重骨赘增生僵硬、椎节棘突发育不良等，应列为Wallis系统的禁忌证。有学者认为S1棘突解剖变异较大，多数较为短小，且L5/S1节段的生物力学特点不同于其它腰椎节段，因此不主张将棘突间动态稳定系统应用于L5/S1节段[19]。

总之，Wallis棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病中期疗效确切，但存在一定并发症风险，严格把握适应证并注意术中操作细节是预防并发症的重要因素。

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（本文编辑：白朝晖）

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Mid-term efficacy and complications of Wallis interspinous dynamic stabilization system for the treatment of lumbar degenerative diseases

GU Honglin*,ZHAN Shiqiang,CHANG Yunbing,ZENG Shixing,LIANG Changxiang,LIU Bin,WANG Yisheng,ZHENG Qiujian,ZENG Hui.*Department of Orthopaedics,Guangdong General Hospital(Guangdong Academy of Medical Science),Guangzhou,Guangdong 510089,China

ZHAN Shiqiang,E-mail:ghl6625@163.com

ObjectiveTo summarize and analyze the mid-term efficacy and complications of Wallis interspinous dynamic stabilization system for lumbar degenerative diseases(LDD).Methods From July 2008 to March 2013,130 patients with LDD were treated by Wallis interspinous implants in Guangdong GeneralHospital,and clinical data of the patients were analyzed retrospectively.Symptoms were assessed by visual analogue scale(VAS),lumbar functions were evaluated according to Japanese Orthopaedic Association(JOA) score and Oswestry disability index(ODI);The disc height(DH)and range of motion(ROM)of the operated segments were determined by lumbar plane and dynamic X-ray to assess the biomechanical changes before and after the operation;Intraoperative and postoperative complications were observed and then the causes were analyzed.Results There were 127 cases had completed the follow-up and the average time was 38.4 months (13-58 months).At the final follow-up,VAS,JOA and ODI scores were better than preoperative ones(P＜0.05); DH of the operated segments was(11.3±1.8)cm which had no significant difference when comparing with preoperative DH[(11.4±1.8)cm](P＞0.05),while ROM was less than preoperative one[(22.0±10.0)°vs (25.5±10.1)°,P＜0.05].The complication rate was 4.7%(6/127),in which 1 case with spacer breakage during the operation,2 cases with disc herniation recurrence at operated segment and adjacent segment respectively,2 cases with infections(1 case in superficial and 1 case in deep infection),and 1 case with continuous low back pain.Conclusion The application of Wallis interspinous dynamic stabilization system for LDD could achieve definite mid-term effects and safety,but proper indications should be evaluated strictly due to its potential risk of complications.

Lumbar vertebrae;Degenerative disease;Dynamic stabilization devices;Intraoperative complications;Postoperative complications;Indication

R681.53，R687.32

A

1674-666X（2014）04-0203-07

2014-05-30；

2014-06-22）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.04.002

广东省科技计划基金资助项目（2011B061300036）

510089广州，广东省医学科学院广东省人民医院骨科（顾宏林，詹世强，昌耘冰，曾时兴，梁昌详，刘斌，王义生，郑秋坚）；放射科（曾辉）

詹世强，E-mail：Yhsqsc@126.com