多排螺旋CT的心肌桥影像特点

史云波，靳勇，张立峰

（普洱市人民医院放射科，云南普洱 665000）

多排螺旋CT的心肌桥影像特点

史云波，靳勇，张立峰

（普洱市人民医院放射科，云南普洱 665000）

目的探讨心肌桥的多层螺旋CT冠状动脉成像技术的影像表现及意义。方法回顾性分析2012年7月至2013年7月经多排螺旋CT冠状动脉成像显示16例心肌桥的影像特点。结果16例患者有胸痛、胸闷、心悸等症状。心肌桥位于前降支中段13例（82%），1例位于右冠状动脉，16例均未发现钙化斑。结论多排螺旋CT对于心肌桥、壁冠状动脉及其周边解剖关系提供了丰富的信息。

心肌桥；多层螺旋CT；影像

心肌桥是一种较常见的先天性解剖畸形，但也有学者认为可以是后天生成[1]。心肌桥远段血管冠脉血流储备下降，从而影响心肌供血，引起心绞痛、心肌梗死、左心室功能不全、心肌顿抑、发作性房室传导阻滞、运动介导性心律失常和猝死等并发症[2]。心肌桥的近端易引起冠状动脉粥样硬化[3]。心肌桥的临床症状多种多样，临床诊断率相对较低。近年来随着心肌桥的发病机制研究的深入，其影像表现受到学术界的重视。64排及以上多层螺旋CT的运用，丰富了心肌桥的影像信息。本文旨在结合心肌桥的发病机制，探讨心肌桥的影像表现及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2012年7月至2013年7月行多层螺旋CT冠状动脉成像检查诊断为心肌桥-壁冠状动脉的16例患者的影像资料。其中，男性8例，女性8例，年龄49～75岁，平均62岁。

1.2 仪器与方法采用64排螺旋CT进行。检查前用美托洛尔(无使用美托洛尔禁忌证患者)控制心率在70次/min以下，与患者充分沟通使其了解检查程序及意义，争取良好的呼吸及心率配合。患者仰卧扫描正侧位定位像，采用双筒高压注射器，经右侧肘前静脉注射非离子型造影剂碘海醇(370 mg/ml)20～30 ml，同等计量的生理盐水均以5 ml/s流率注射，于气管隆突下1 cm处监测血流峰值，开启人工智能出发扫描，之后以同样流率注射70～80 ml造影剂及30～40 ml生理盐水进行检查。扫描范围自气管隆突下至心脏膈面。扫描参数包括电压120～140 kV，电流320～420 mA，螺距0.9，0.625准直，矩阵512×512。

1.3 图像处理及分析常规采取75%及45% R-R间期的数据重组。对心率不齐者应用心电编辑软件进行编辑重组。图像传至ADW4.5工作站，利用专业心脏分析软件处理。结合横断面与曲面重建、容积再现、多平面重组等方法观察冠状动脉与心肌的解剖关系。当冠状动脉阶段性被心肌环周1/2以上或完全包绕，近、远端走行与心外膜下脂肪组织中时，诊断为心肌桥-壁冠状动脉[4]。根据心肌桥上下段冠状动脉是否成角，判断壁冠状动脉被心肌桥包绕的紧密呈度[5]。

2 结果

16例患者有胸痛、胸闷、心悸等症状。心肌桥位于前降支中段13例(82%)，1例位于右冠状动脉。组中肌桥平均长度(17±5)mm。4例心电图提示T波倒置或低平患者壁间血管深度大于2 mm，心肌桥上下端血管成角，收缩期壁间血管及远端血管狭窄38.5%～70%。其中1例患者接受冠状动脉成像检查后诱发胸痛。12例壁间血管厚度小于2 mm，心肌桥上下端血管形态及管径显示无显著差异。16例均未发现钙化斑，见图1和图2。

图1 心肌桥血管形态

图2 左侧冠状动脉前降支表浅型心肌桥，心肌桥上下段血管走行平直

3 讨论

冠状动脉及其分支通常走行于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠状动脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥，该段冠状动脉称为壁冠状动脉。心肌桥对冠状动脉的收缩期压迫不仅导致收缩期心肌血流灌注减少，而且舒张早、中期的心肌灌注也受到影响。心肌缺血症状多在中年以后出现。

选择性冠状动脉造影是诊断心肌桥-壁冠状动脉的传统方法。诊断必须符合“挤牛奶效应”和“上下台阶”两项标准，同时也受到心肌桥厚度、长度、造影技术及投照体位[5]，以及冠状动脉周围组织情况、血管扩张剂和收缩剂的应用、观察者的经验[6]等诸多因素有关影响，对肌桥位置表浅，壁冠状动脉受压变窄不明显的节段，漏诊率较高。其检出率＜5%，远低于尸检检出率[2]。本组病例缺少与冠状动脉造影的对比，对于冠脉造影无阳性发现的心肌桥病例，心肌桥冠状动脉血流储备的长期观察有无临床意义，还需要病例来证实。

多层螺旋CT冠状动脉成像可以直观显示冠状动脉与心肌的空间解剖，使心肌桥-壁冠状动脉的检出率大幅提高。心肌桥可分为表浅型和深在型。表浅型壁冠状动脉部分或全部被心肌包绕厚度不超过2 mm，心肌供血少有影响，对心肌缺血无意义。深在型壁冠状动脉位于较深的心肌中，厚度等于或超过2 mm，影响局部心肌供血，对缺血有意义[4]。本组12例表浅型病例临床表现为不同程度胸痛、胸闷、心悸症状，这与文献报道不完全一致，笔者认为对于表浅型心肌桥变化和转归还需更多病例的长期观察。

病理学角度则可分为无冠状动脉粥样硬化的单纯型及合并冠状动脉硬化的混合型[6]。壁冠状动脉近段较远段易形成粥样斑块，由于近端易发生血流改变，导致血管内皮损伤、血小板激活及血栓形成。心肌桥段血管本身极少发生动脉硬化，可能因为心肌桥本身没有泡沫细胞，对该处血管产生保护效应[3]。本组16例为无冠状动脉粥样硬化的单纯型，不足之处在于病例数少，观察时间短。

心肌桥左前降支最易受累，少数累计回旋支和右冠。本组16例仅有1例位于右冠，郭灼林等[7]研究22例心肌桥中右冠1例，正确认识心肌桥形成机制，有助于少见部位病变的判断而不至于漏诊和过诊。

多层螺旋CT不仅可以多平面、多角度观察心肌桥，清晰显示心肌桥的深度、长度，还可以显示管壁及斑块，评估管壁直径及冠状动脉的解剖关系，为临床提供更可靠的诊断信息。还明显减少了扫描过程中X线剂量和对比剂的用量。本组病例均在心脏收缩期对冠状动脉进行观察与测量，缺少对心肌桥的动态评价是目前工作中的不足之处。

[1]胡光强,杨朝鲜,曾昭明,等.心肌桥的观测及其解剖生理学意义分析[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(4):402-404.

[2]阳岳忠,于养生,夏中华,等.冠状动脉造影心肌桥特点分析[J].医学综述,2010,16(13):2068-2069.

[3]吴勇波,陈志强,李振龙,等.多拍螺旋CT对心肌桥的诊断价值[J].中国心血管杂志,2012,17(1):36-37.

[4]潘为领,王学延,冯丽,等.256层CT冠脉成像对比状动脉管腔变化的观察与分析[J].医学影像学杂志,2013,23(2):181-183.

[5]王峻奇,马赵，仝莉.心肌桥的双源CT冠状动脉血管成像诊断及临床意义[J].临床放射学杂志,2012,31(8):1108-1111.

[6]邱翔,蒋澄,麻亮,等.64层螺旋CT动态电影诊断心肌桥与冠状动脉造影的对比研究[J].现代医用影像学,2012,21(2): 64-67.

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R445

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1003—6350（2014）05—0748—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0292

2013-08-23)

史云波。E-mail：zhandadeshixian@163.com