小梁切除术联合超声乳化治疗原发性闭角型青光眼的效果观察

陈王灵，冼文光，马进，陈海波

（海南省眼科医院，海南海口 570311）

小梁切除术联合超声乳化治疗原发性闭角型青光眼的效果观察

陈王灵，冼文光，马进，陈海波

（海南省眼科医院，海南海口 570311）

目的比较超声乳化联合小梁切除术和单纯小梁切除术在治疗原发性闭角型青光眼合并白内障中的疗效和安全性。方法31例（31只眼）原发性闭角型青光眼伴有白内障患者，其中17例（17只眼）接受小梁切除术联合超声乳化治疗，14例（14只眼）接受小梁切除术治疗。在术后随访过程中分别记录并比较两组患者眼压、滤过泡和并发症等状况。结果术后随访10个月，发现超声乳化小梁切除术组和小梁切除术组在眼内压降低值[(20.59±7.94)mmHg vs(24.85±14.39)mmHg，P=0.614)]、治愈率(88.24%vs 71.43%，P=0.370)、功能性小泡形成率[76.47%(13/17)vs 78.57%(11/14)，P=0.094]和并发症发生率[(47.06%(8/17)vs 50.00%(7/14),P=0.380)]方面差异无统计学意义。两组中大多数患者不能用降低眼内压的药物。在小梁切除术组需要额外的手术干预，包括对眼前房的改善和超声乳化白内障法。结论即使在小梁切除术后的白内障和并发症患者中，在某些情况下可能需要额外的手术干预，但在治疗原发性闭角型青光眼和白内障并发性患者时，超声乳化小梁切除术和小梁切除术显示出类似的眼内压降低值、成功率和并发症。

原发性闭角型青光眼；小梁切除术；超声乳化小梁切除术；白内障

白内障手术在老年人中很常见，据报道，白内障和原发性闭角型青光眼并发症患者在做了白内障摘除手术后可能引起眼内压降低[1-2]。对于原发性闭角型青光眼患者某些情况下，眼内压降低对神经保护可能是不够的，很多患者仍需要青光眼药物或滤过性手术来控制眼内压[3-4]。在这种情况下，联合超声乳化小梁切除术(超声乳化术加小梁切除术)和人工晶状体植入术是理想选择。超声乳化小梁切除术能够有效降低眼内压，而且能够改善原发性闭角型青光眼和视力受到威胁的白内障并发症患者的视力。然而，超声乳化小梁切除术可能加强炎症反应，导致术后更高频率地发生并发症，比如眼前房积血和血纤蛋白，眼内炎和滤过泡瘢痕增加。因此，超声乳化小梁切除术与小梁切除术是否在降低原发性闭角型青光眼患者的眼内压方面一样有效和安全还尚不明确。在该项研究中，笔者对超声乳化小梁切除术与小梁切除术在治疗原发性闭角型青光眼和白内障并发症患者中的有效性和安全性方面做了比较。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准选取2008年1月至2012年5月我院眼科收治的31例被诊断为原发性闭角型青光眼伴有白内障的患者，排除继发青光眼或做过眼内手术(包括激光虹膜切除术)的患者。31例患者被随机分为两组，其中17例患者(17只眼)接受超声乳化小梁切除术(联合治疗组)，14例(14只眼)接受小梁切除术(单纯小梁切除术组)。所有患者均签署知情同意书。所有程序遵循赫尔辛基宣言原则并获得了我院眼科机构伦理委员会的批准。

1.2 诊断标准原发性闭角型青光眼依据国际地理和流行病学眼科协会(ISGEO)规划定义：青光眼的视神经病变结合视野缺陷，连同有一种可关闭房引流角(小梁网组织不可视角度超过180º)和小梁梗阻的其他迹象(即虹膜周围前粘连(PAS)且眼压≥21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 手术过程和术后治疗所有手术由两位富有经验的青光眼专家在我院眼科中心进行。小梁切除术通过位置较高的基于缘结膜瓣进行，并施加了0.25 mg/ml的丝裂霉素C(MMC)5 min；然后矩形巩膜瓣用两条尼龙缝线缝合，同时在膜瓣任一侧用一条或两条可调整缝线。超声乳化小梁切除术通过小梁切除术形成的一个高处的切口和一个用超声乳化术超声3.2 mm颞侧角膜切口进行。该手术从基于缘结膜瓣开始，手术部位用前面提过的MMC治疗。施行超声乳化术，一个可合拢的IOL被植于囊袋内，然后施行小梁切除术和虹膜切除术，巩膜瓣以与小梁切除术相同的方式缝合以达到合理的排泄。如果需要，为增加房水流出，手术前移到可调整缝线到裂隙灯处。通常，一期缝合7 d后拆除，二期缝合手术后一个月内拆除。

术前降眼压药物包括口服乙酰唑胺、局部毛果芸香碱、噻吗心胺和溴莫尼定。用局部托品酰胺和肾上腺素进行乳化前瞳孔放大。标准的术前方案包括局部妥布霉素和地塞米松，均4片/d。至少4周后类固醇计量逐渐减少。手术前一周每天探访患者，后续根据临床病程探访。通常患者在第1周、第2周、第1个月、第3个月进行术前检查，然后每3个月进行一次。

1.4 临床评估手术前所有患者均接受了彻底的眼科检查，包括视敏度、裂隙灯检查、眼底镜检查、视野(如果可行)和前房角镜检查。主要测量结果包括眼压、滤过泡、最佳矫正视力(BCVA)、降低眼压药物的数量和像浅前房、前房纤维蛋白、前房积血和恶性青光眼之类的并发症。用Goldmann压平眼压计测量眼压；用简化的带有裂隙灯的印第安纳州气泡评估分级系统评估滤过泡的状态；用斯内伦十位制图表测量26最佳矫正视力并随后转化为分辨率最小角的对数(logMAR)用以分析。

1.5 治愈标准最终眼压≥6 mmHg并＜21 mmHg且无需追加抗青光眼药物时即为完全成功(治愈)；最终眼压＜21 mmHg且需追加一至两种抗青光眼药物即为合格；最终眼压≥21 mmHg需要进一步手术治疗并且完全失去了光觉的患者为失败。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义。其中，单纯小梁切除术组患者术前均达到了最佳矫正视力(Best corrected visual acuity，BCVA)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后眼内压以及视力改变情况两组患者接受治疗后眼压均出现明显降低，术后随访发现两组患者的眼压以及眼压降低情况差异无统计学意义；联合治疗组患者的手术治疗成功率为88.24%(15只眼)，单纯小梁切除术组患者的治疗成功率为71.43%(10只眼)，所有患者在术后随访过程中均无使用降低眼内压药物的用药史。两组患者的治疗成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者术前特征比较[±s，例(%)]

表1 两组患者术前特征比较[±s，例(%)]

注：aP值为基于Mannn-Whitney测试法(b)和Fisher的确切概率法(c)获得。SD：标准偏差；IOP：眼压；C/D：杯状/盘状；VA：视力。

组别用药种类bC/D比率b联合治疗组(n=17)单纯小梁切除术组(n=14)检验值aP值年龄(岁)b69.06±7.36 62.32±6.57 5.264 0.150性别(男)c7（41.2）6（42.9）2.674 1.000眼睛(右)c6（35）8（57.1）4.261 0.289术后随访时间(月)b10.12±8.13 9.57±7.21 3.014 0.968 2.12±0.6 2.21±0.80 3.351 0.820一般IOP (mmHg)b32.88±7.33 37.62±13.07 3.801 0.451术前IOP (mmHg)b14.94±4.49 17.83±6.62 4.281 0.226 0.818±0.142 0.812±0.157 3.047 0.982术前VA (logVA)b1.14±0.96 0.42±0.21 7.184 0.005

表2 两组患者治疗前后眼内压以及视力改变情况比较(±s)

表2 两组患者治疗前后眼内压以及视力改变情况比较(±s)

组别联合治疗组(n=17)单纯小梁切除术组(n=14)检验值P值术前IOP(mmHg) 32.88±7.33 37.62±13.07 6.213 0.085术后IOP(mmHg) 12.29±3.87 12.29±4.91 0.416 0.698 IOP变化值（mmHg）20.59±7.94 24.85±14.39 3.421 0.614术前VA(logVA) 1.14±0.96 0.42±0.21 7.184 0.005术后VA(logVA) 0.65±0.94 0.74±0.62 5.264 0.150

2.3 抗青光眼药物的应用情况除了联合治疗组中2例患者以及单纯小梁切除术组中的4例患者术后需要应用降低眼压药物外，大多数患者术后均不需要使用。应用β-受体阻滞剂治疗后，联合治疗组和小梁切除术组患者眼内压均控制在21 mmHg以下。

2.4 滤过泡的形态学分析联合治疗组13例患者(76.47%)以及单纯小梁切除术组11例患者(78.57%)在术后随访期间出现功能性气泡。两组患者之间的功能性气泡形成率差异无统计学意义(P= 0.094)。两组患者中均无气泡泄露现象出现。

2.5 视力改善情况虽然两组患者的视力改善差异无统计学意义，但是术后随访过程中发现联合治疗组患者的最佳矫正视力由(1.14±0.96)转变为(0.65±0.94，P=0.009；单纯小梁切除术组患者的最佳矫正视力出现恶化，由治疗前的(0.42±0.21)转变为(0.74±0.62)，具体数据详见表2。联合治疗组中只有1只眼视神经病变术后视力进一步降低，而小梁切除术组中有7只眼出现视力恶化，导致视力恶化的原因为白内障(5只)和恶性青光眼(2只)。手术后5～13个月内，3只患眼因发生白内障而接受超声乳化治疗，1只患眼因术后恶性青光眼而接受超声乳化治疗。

2.6 术后并发症所有患者术后均未出现脉络膜出血以及眼内炎等严重术后并发症，两组均有患者在手术过程中出现并发症(见表3)。联合治疗组与单纯小梁切除术组患者术后并发症的发生率基本相同，分别为47.06%(8/17)和50.00%(7/14)，差异无统计学意义(P=0.380)。联合治疗组患者的术后并发症通过药物治疗而治愈，而单纯小梁切除术组患者的术后并发症则需要通过额外的小手术治疗(如通过粘弹剂改变前房和超声乳化治疗)。

表3 两组患者的术后并发症发生情况[例（%）]

3 讨论

本组研究中术后对患者进行短期随访发现，联合超声乳化治疗和单纯小梁切除术均能有效降低原发性闭角型青光眼(PACG)患者的眼内压(IOP)水平，这与其他研究的结论相似[5]。在所有PACG患者中，两组患者之间的最终治疗成功率相似[6]。此外，术后10个月的随访过程中发现，两组患者的术后眼压差异无统计学意义，分别为(12.29±3.87)mmHg和(12.29±4.91)mmHg；IOP减少量分别为(20.59± 7.94)mmHg和(24.85±14.39)mmHg。然而，对于这些结果需要谨慎对待，因为不同的研究可能会得出不同的结论。本组研究中我们同样发现超声乳化联合治疗组与单纯小梁切除术组患者的术后并发症发生率相似，分别为47.06%和50.00%，与Zhang等[7]报道结果相似。此外我们还发现患者术后最常见的并发症为眼前房出血以及浅前房，这与之前的研究结果相似[8]，其中联合治疗组术后出现并发症者病情多比较缓和，不需要进行进一步手术干预治疗。

手术成功与否关键在于术后滤过泡的功能。本次研究结果显示，联合治疗组患者的术后滤泡功能状况低于单纯小梁切除术组，分别为76.47%和78.57%，但是差异无统计学意义。联合治疗组患者滤过泡功能相对较低，主要是与剧烈炎症反应的存在有关[9]。本组研究中前房渗出物仅存在于联合治疗组患者中，然而，IOP降低水平在两组患者中是相似的[10-11]。这可能与随访时间相对较短或者替代机制导致眼压降低等因素有关。

本组通过比较短期随访结果发现，即使在某些情况下小梁切除术后的白内障和并发症患者可能需要额外的手术干预，但是超声乳化小梁切除术治疗和小梁切除术对于PACG伴发白内障的患者而言眼内压降低值、成功率和并发症相似，既能安全有效地降低眼压，同时有助于患者视力的改善。因考虑到本组研究中所采集样本的数量相对较小，因此仍需要更多前瞻性试验来验证PACG合并白内障患者的治疗效果。

[1]Zhang X,Teng L,Li A,et al.The clinical outcomes of three surgical managements on primary angle-closure glaucoma[J].Eye Sci (Chin),2007,23(2):65-74.

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[4]Hayashi K,Hayashi H,Nakao F,et al.Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients[J].J Cataract Refract Surg,2001,27(11):1779-1787.

[5]Park HJ,Weitzman M,Caprioli J.Temporal corneal phacoemulsification combined with superior trabeculectomy:a retrospective case-control study[J].Arch Ophthalmol 1997;115:318-323.

[6]Lai JS,Tham CC,Chan JC,Lam DS.Phacotrabeculectomy in treatment of primary angle-closure glaucoma and primary open-angle glaucoma[J].Jpn J Ophthalmol,2004,48:408-411.

[7]Zhang X,Teng L,Li A,et al.The clinical outcomes of three surgical managements on primary angle-closure glaucoma[J].Eye Sci (Chin),2007,23:65-74.

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[11]Lai JS,Tham CC,Chan JC,et al.Phacotrabeculectomy in treatment of primary angle-closure glaucoma and primary open-angle glaucoma[J].Jpn J Ophthalmol,2004,48:408-411.

Clinical analysis of trabeculectomy combined with ultrasonic emulsification therapy for the treatment of primary angle-closure glaucoma.

CHEN Wang-ling,XIAN Wen-guang,MA Jin,CHEN Hai-bo.Eye Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of ultrasonic emulsification combined with trabeculectomy and simple trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma with cataract.MethodsThirty-one patients(31 eyes)with primary angle-closure glaucoma with cataract were randomized into two groups,of which 17 received ultrasonic emulsification combined trabeculectomy and 14 received simple trabeculectomy.During the follow-up visit,incidence of complications,filtering bleb formation rate and intraocular pressure(IOP)were recorded and compared between the two groups.ResultsDuring the ten-month follow up visit,we found that IOP reduction value in the ultrasonic emulsification trabeculectomy group and simple trabeculectomy group were(20.59±7.94)mmHg vs(24.85±14.39)mmHg,(P=0.614).The cure rates were 88.24%vs 71.43%(P=0.370),filtering bleb formation rates were 76.47%(13/17)vs 78.57%(11/14),P=0.094,and incidences of complications were 47.06%(8/17)vs 50.00%(7/14), P=0.380.No significant differences were observed.Most of the patients in two groups had no need to use drugs to reduce IOP.Additional surgical interventions were needed in the trabeculectomy group,including the strategy of eliminating the anterior chamber to improve the method of ultrasonic emulsification and phacoemulsfication.ConclusionEven if in some cases additional surgical interventions are needed for PACG patients with cataract after simple trabeculectomy therapy,the ultrasonic emulsification combined trabeculectomy and simple trabeculectomy show similar IOP reduction values,success rates and complication incidences.

Primary angle-closure glaucoma;Trabeculectomy;Phacoemulsification and trabeculectomy;Cataract

R775.2

A

1003—6350（2014）05—0664—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0259

2013-08-19)

陈王灵。E-mail：chenwanglingdr@163.com