颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗效果的临床观察

彭昊李志权廉凯*晏雄伟

经验交流

颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗效果的临床观察

彭昊1李志权1廉凯2*晏雄伟2

目的 探讨、对比颈椎后路单开门椎管扩大成形术对治疗几类常见颈椎病的疗效。方法 收集 2009年 6月～2013年1月我科采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗的55例颈椎病患者资料，按病情分为4组，其中46例获得随访，用统计学方法对各组术前术后JOA评分结果、椎管矢状径数值进行统计分析，判断并比较手术疗效。结果随访时间10～31个月，平均18个月，患者无死亡，无感染，无再关门等并发症，2例术后早期出现肩部不适感，2例出现硬脊膜损伤脑脊液漏，做相应处理后症状减轻至消失。术后各组 JOA评分均有提高，椎管矢状径增加 (＜0.005），各组疗效比较无明显差异 (＞0.05)。结论 颈椎后路单开门椎管扩大成形术扩大了颈椎管的容积，直接减除颈髓神经压迫，有效地缓解了患者的症状和体征，是治疗常见颈椎病较为安全、有效的手术方法。

单开门；椎管扩大成形术；颈椎病

目前治疗颈椎病的常用手术方式可根据其入路分为前路手术及后路手术，常见的前路手术主要有颈前路脱出间盘摘除加椎间植骨融合内固定术和颈前路人工椎间盘置换术等，其优点为减压彻底，稳定牢固，缺点则是减压范围较为局限，操作较为复杂，易于损伤颈前重要结构，费用较高等。自从Tsuji报道颈椎后路椎板“单开门”椎管扩大成形术以来[1]，随着此术式的普及与改良，其破坏颈椎稳定性小、减压范围大、操作相对简单、安全以及费用较低的优势已被广大骨科医生所共识，在临床上被广泛应用，特别在治疗发育性颈椎管狭窄症、无骨折脱位型颈脊髓损伤、颈椎后纵韧带骨化及多节段脊髓型颈椎病上取得了良好的近期和远期效果[2]。我院自2009年6月～2013年1月开展单开门手术55例，其中46例获得随访，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

46例获得随访患者中，男性32例，女性14例，年龄31～75岁，平均56.3岁。其中发育性颈椎椎管狭窄(development cervical stenosis,DCS)13例，颈椎后纵韧带骨化 (ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL)6例，脊髓型颈椎病(cervical spondylosismyelopathy,CSM)9例。无骨折脱位型颈脊髓损伤 (cervical spinal cord injury without fracture or dislocation,SCIWORA)18例。46例术前按日本骨科学会 (JOA)脊髓功能17分法评分[3]，13例DCS评分为6～12分，平均9分；6例 OPLL评分为5～13分，平均7.8分；9例CSM评分7～14分，平均8.2分；18例SCIWORA评分3～13分，平均9.2分。患者主要表现有胸腹部、四肢捆绑感，四肢麻木无力，行走“打漂”易摔倒等症状。专科体检可见四肢感觉减退或障碍，肌力不同程度下降，四肢肌张力增高，生理反射亢进，Hoffmann征、Babinski征、Gorden征、踝阵挛、髌阵挛阳性等体征，46例术前均经颈椎正侧位动力位X线片、CT、MRI等影像资料确诊。

1.2 术前准备

包括完善血尿常规、肝肾功能、凝血功能、输血前四项等化验检查，完善胸片、心电图检查，如有异常请相关科室会诊治疗，术前剃头备皮，术前8小时禁食水，上尿管等。

1.3 手术方法

46例患者均采用全身麻醉，且均行常规C3-7五个节段椎管扩大减压。患者俯卧，颈部略屈曲，使棘突间距增加，扩大术野。取颈后C2～T1正中切口，骨膜下剥离颈椎两侧软组织至小关节突外，暴露棘突及双侧的椎板，咬除部分C6、C7棘突防止过长的棘突影响开门。用高速磨钻在小关节突内侧约2mm椎板上磨出两条纵行侧沟，压迫及症状重的一侧作为开门侧磨透或用枪状咬骨钳咬穿椎板，对侧作为门轴侧保留其椎板内层骨皮质，行 V形截骨。于狭窄椎管的上下椎板切断黄韧带，将开门侧椎板轻轻向对侧掀起，用神经剥离子小心分离硬膜与周围组织的粘连，扩大椎管使硬膜充分鼓起。用锚定钉固定、微型钛板桥接等方法将掀开椎板固定在45～60°开门角度位置。如伴有神经根压迫者可将椎间孔扩大。用双极电凝止血，重建颈肌于 C2棘突，修复剥脱的肌肉和韧带,放置负压引流管，分层闭合切口。

1.4 评价标准

采用日本骨科协会JOA(17分法)评分标准，即：上下肢运动功能障碍(8分)，上下肢及躯干感觉功能障碍(6分)，括约肌功能障碍 (3分)。JOA评分改善率计算公式：改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。平林冽法改善率评定:JOA评分改善率75%以上为优，50%～75%为良，25%～49%为可，25%以下为差。

1.5 统计学方法

运用SPSS17.0统计学软件对各组患者术前及术后椎管矢状径数据(均值±标准差)进行t检验(＜0.05为差异有统计学意义)。对不同病种术后评定结果进行卡方检验评价其疗效差异 (＜0.05为差异有统计学意义)。

2 结果

术中用时90～110分钟，平均100分钟，出血300～800ml，平均450ml。术后24～48小时拔出引流管，颈托外固定10周。

2.1 脊髓功能评价

46例获得随访，随访时间10～31个月，平均18个月。术后半年分别以JOA评分标准及平林冽法改善率评定各类型颈椎疾患的改善程度，各组均获得较满意疗效(见表1)。

表1 术后半年各类型颈椎疾患的改善程度

根据平林冽法改善率评定结果，对各组术后优良率进行卡方检验评价其疗效差异，结果显示颈椎后路单开门椎管扩大成形术对几类常见颈椎病的疗效无明显差异(＞0.05)，由于各病种纳入统计分析例数较少，可能导致结果有一定偏差(见表2)。

表2 各组术后优良率

对各组患者术前及术后测量得出椎管矢状径数据 (均值±标准差)进行 检验，结果显示差异有显著统计学意义(见表3)，表明颈椎后路单开门椎管扩大成形术确实可增加椎管矢状径。

2.2 影像学资料

46例术前均常规拍摄颈椎正侧位动力位 X线片、CT、MRI。术后随访复查X光片，显示椎管失状径增加，椎管容积明显扩大，颈椎无反曲畸形，无再关门及门轴侧塌陷现象。

图1 病例1术前颈椎动力位X光片显示颈椎管狭窄；MRI示多节段椎管狭窄，脑脊液连续性中断；CT显示骨性增生压迫椎管

图2 单开门锚钉固定术后椎管明显扩大

图3 术后三维CT示未“再关门”

图4 病例2术前颈椎动力位X光片显示颈椎管狭窄；术前MRI示节段椎管狭窄，脑脊液连续性中断

图6 单开门微型钢板桥接术后形成钢性门轴，椎管明显扩大

图5 术前CT显示椎管狭窄

2.3 并发症

患者无死亡，无感染、颈椎不稳、畸形或再关门等并发症，2例术后早期出现肩部疼痛不适感，及时复查X光片、CT，排除螺钉骚扰神经根，考虑为神经根受牵拉所致，给予甘露醇、地塞米松、甲钴胺等对症治疗3～5天后患者症状好转，日后随访未发现三角肌萎缩等C5神经根麻痹表现；2例出现硬脊膜损伤脑脊液漏，术后积极补液等对症支持治疗后患者症状改善。

3 讨论

随着我国老龄化社会的到来，颈椎病等慢性退变性疾病越来越多见，影响着中老年人的生活质量。同时随着我国信息化的不断普及，人们的生活、学习、工作也越来越离不开电脑，长期电脑前伏案工作容易引起颈椎姿势不良、应力堆积导致颈椎过度劳损而引起颈椎病。因此，我国颈椎病发病趋势不仅表现为人数扩增化，还表现为发病年龄下降化。随着病程发展，很多病人最终需要手术治疗。颈椎病手术可分为颈前路和颈后路手术。当压迫来自椎管侧后方，前路手术难以充分减压或脊髓受压节段≥3个、无颈椎椎体不稳等情况下我们可以选择颈后路单开门椎管扩大成形术治疗。发育性颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症、无骨折脱位型颈脊髓损伤及多节段脊髓型颈椎病是几种临床上较为常见的颈椎病，虽然它们的病因、病程各不相同，但它们都有一个共同的病理特点，就是椎管的有效储备容积减小[4]。颈后路单开门椎管扩大成形术通过掀开椎板，扩大椎管矢状径，增加椎管有效容积，利用颈椎生理前凸、脊髓和椎体形成“弓弦对弓背”的原理，使颈脊髓获得向后漂移的空间[5]，同时减小了颈髓轴向张力，改善脊髓微循环灌注，达到颈脊髓功能改善的临床疗效。

3.1 颈椎后路单开门椎管扩大成形术的注意事项

行颈椎后路单开门椎管扩大成形术应注意如下几点：①手术时机。陈剑锋、晏雄伟等[5-8]认为手术治疗能够防止或减少脊髓的继发性损害，越早手术，效果越好。本组病例随访结果亦符合这一结论，表现为病程越长，病情越重，则术后改善程度越低；②手术体位。常用体位为颈前屈20～30°角，颈部略微前屈不仅可以增加手术视野，还可使脊髓向两侧拉长、变细并紧贴于椎管前壁，减少后路手术伤及脊髓和硬膜的可能性[7]，但部分DCS及OPLL病例存在脊髓前方压迫较重，如颈部前屈过大，很可能引起脊髓前方损伤，因此术前需评估脊髓受压情况，不能一味选择颈部前屈体位；③神经压迫较重的一侧做为开门侧，使压迫得到充分解除。门轴侧应为青枝骨折，需将外层椎板切除至足够宽度以防掀开椎板时外层椎板顶端成为支点，导致内层椎板骨折，一旦内层椎板骨折则应该果断切除椎板，避免术后椎板塌陷压迫脊髓;④伴有神经根症状时应切除相应节段上关节突内缘，尽可能扩大椎间孔，使神经根压迫得到有效解除；⑤常规行C3～C7椎板开门以充分解除颈脊髓压迫，且开门范围应超过压迫节段以上或以下一节段，避免减压后颈髓锐性膨隆而存在新的压迹，影响手术效果[8]；⑥重建颈肌于 C2棘突，尽量保留或重建颈椎后方肌肉韧带复合体，以保证颈椎后柱的稳定性，减少术后颈椎活动度的丢失及轴性症状的发生[9]。

3.2 关于手术并发症的防范及处理

早期并发症主要有硬膜外血肿，脊髓损伤，硬脊膜损伤，椎管扩大不充分，神经根牵张痛，第五颈神经根麻痹，感染[10]。远期主要并发症是术后再关门，轴性症状，颈椎不稳，后凸畸形，新发颈椎病[11]。对于早期并发症，应当及时采取对症治疗，并尽快复查相关影像学检查，以确定是否为手术操作不当所致，如因内固定物放置位置不当，导致神经根、脊髓受压骚扰，应及时再次手术调整内固定物位置，切勿存在侥幸心理，以免神经遭受不可逆的损害。晏雄伟[6]认为只要认真掌握操作要领，早期并发症是可以预防和避免的。对于远期并发症，多数学者认为术中剥离过多、伤及颈神经后支、颈椎后方肌肉韧带复合体受损严重是发生轴性症状、颈椎不稳等的主要原因。笔者认为，术中尽可能减少对颈后部软组织的剥离，尽量修复、重建肌肉韧带于正常或接近正常的解剖位置，不仅可以减少术后瘢痕增生，还可减少对颈椎后柱生物力学结构的破坏，降低术后轴性症状、颈椎不稳的发生率。术后颈托保护下早期进行颈部肌肉功能锻炼，恢复颈后部肌肉功能，这对维持颈椎稳定也有帮助。近年常用的微型钢板技术为开门侧提供更为稳固的钢性支撑，术后患者可以更早进行颈部功能锻炼，这对减少远期并发症的发生有积极意义，但其价格较普通锚钉高，需根据患者经济情况选择。

综上所述，颈椎后路单开门椎管扩大成形术在治疗以上几类常见颈椎病中，效果良好，操作较为简便，值得临床推广。

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Clinical observation of treatment effect of open-door laminoplasty on cervical spondylosis

Peng Hao1,Li Zhiquan1,Lian Kai2,et al.1 the Peoples Hospital of Wuhan University,Wuhan Hubei,430060;2 the Central Hospital of Xiangyang,Xiangyang Hubei,441021,China

Objective To investigate and compare the efficacy of the treatment of the posterior cervical spinal single door laminoplasty on some common spondylosis.Methods Collected 55 cases of cervical spondylosis with cervical posterior single door laminoplasty treatment in our department,from June 2009 to January 2013,Divided into 4 groups according to disease.46 cases were followed,Use statistical methods to analyse their preoperative JOA standard score and postoperative score,sagittal diameter of Cervical,Determine and compare the efficacy of surgery.Results Follow-up time is 10 to 31 months,an average time of 18 months.Patients had no complications with deaths,infection,longer closed or others,but two cases appeared shoulder discomfort in early postoperative,two cases occurred cerebrospinal fluid leakage with spinal injury.All the symptoms had disappeared after appropriative treatment.After surgery,JOA standard score is improved in each group,sagittal diameter of Cervical is increased too(＜0.005),there is no significant difference in the efficacy of each group(＞0.05).Conclusion Posterior cervical single door laminoplasty expanded volume of cervical canal,less the compression of cervical spinal cord nerve directly,easing the patients’symptoms and signs effectively.It's a safe and effective surgical treatment of common cervical disease.

Single door;Laminoplasty;Cervical spondylosis

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.016

swgk2014-02-0027

彭昊(1963-)男，医学博士，教授，博士生导师。研究方向:关节与脊柱外科。

*[通讯作者]廉凯(1968-)男，医学博士，教授，硕士生导师。研究方向:关节与脊柱外科。

2014-02-25)

1武汉大学人民医院骨科，湖北武汉430060；2襄阳市中心医院骨科，湖北襄阳441021