经皮微创植入锁定钢板治疗胫骨远端骨折

陈军乔绍文*曹念蒙高春香洪亚栋杨美英

经验交流

经皮微创植入锁定钢板治疗胫骨远端骨折

陈军乔绍文*曹念蒙高春香洪亚栋杨美英

目的 探讨应用胫骨远端锁定钢板经皮微创植入治疗胫骨远端骨折的疗效。方法 自2010年1月～2012年12月应用小切口植入胫骨远端锁定钢板治疗32例胫骨远端骨折，男19例，女13例，年龄13～77岁，平均39.8岁。其中开放性骨折4例，闭合性骨折28例，均为新鲜骨折。结果 29例获得随访，随访时间6～15个月，平均11.7个月。所有骨折均愈合，平均愈合时间为13.6周，均无感染、骨不连、钢板松动等并发症。按照 Mazur踝关节功能评分：优19例，良8例，可2例，优良率为93.1%。结论微创钢板内固定手术创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，符合生物学固定原则。

微创；锁定钢板；胫骨远端骨折

胫骨远端骨折占胫骨骨折的31.77%[1]，由于其解剖特征限制了髓内固定系统的应用，外固定器既有针道感染问题又严重影响踝关节的功能。而传统的切开复位钢板固定方法术后容易发生切口皮缘坏死、内植物外露、骨折不愈合等严重并发症。本院2010年1月～2012年12月对32例胫骨远端骨折应用微创钢板固定技术 (minimally invasiveplate osteosynthesis,MIPO)进行治疗，取得良好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，男19例，女13例，年龄13～77岁。致伤原因：交通事故伤18例，生活伤11例，体育伤3例；其中开放伤4例。根据AO/OTA骨折分型：A1型6例，A2型10例，A3型8例；B1型6例，B2型2例。伤后6～14天手术。

1.2 术前准备

所有患者入院后均常规跟骨牵引，开放性骨折一期清创闭合伤口同时行跟骨牵引。如骨折累及踝关节面术前作CT检查，了解关节面骨折移位情况。

1.3 治疗方法

采取硬膜外麻醉，气压止血带止血。合并下段腓骨骨折者，先切开复位1/3管形钢板固定，中段和上段腓骨骨折者未予切开复位固定。自内踝尖前上方向近端作一长约3cm纵形切口，显露并保护好大隐静脉，切开深筋膜达骨膜外，用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，在骨膜及深筋膜间建立软组织隧道。钢板经此隧道置于骨膜表面。经钢板远端小孔平行钻入2枚1.5mm克氏针，透视了解远端螺钉孔与关节面的位置关系。牵引加手法进行骨折间接复位。在钢板近端切开一l cm小切口显露最近端的螺钉孔。经小切口钻入l枚斯氏针，再次透视了解骨折复位情况及钢板位置，如复位欠佳可于骨折端行小切口辅助复位。如钢板与骨干存在一定间隙，可用1～2枚拉力螺钉进行提拉固定，使钢板与骨干更加帖服。满意后先拧入远端3枚锁定螺钉。再取相同的钢板，于近端螺钉孔相应部位作小切口，于骨折近端拧入3～4枚锁定钉，远端根据情况再拧入l～2枚螺钉。如内侧皮肤软组织条件不好，则选择外侧或前外侧钢板。如涉及关节面骨折，则行踝关节前方切开复位并固定。常规关闭切口，置引流条。见图1。

图1 患者男，62岁，交通事故伤致A2型左胫骨远端骨折。A术前X线正、侧位片；B术后X线正、侧位片

1.4 术后处理

术后多数无需外固定，腓骨骨折未予固定者支具保护4～6周。麻醉过后即开始床上行足趾及踝关节轻微活动，术后5～7天肿胀消退后下床不负重扶拐活动。术后随访每月复查X线片，骨折端有骨痴形成时，可逐渐增加负重，直至脱拐行走。

2 结果

本组29例获随访，时间为6～15个月，平均11.7个月。术后切口均一期愈合，无感染发生。骨折临床愈台时间为3～5个月，平均13.6周。无骨不连、畸形愈合与短缩，无钢板断裂、松动、断钉的现象。按照 Mazur等踝关节功能评分[2]：优19例，良8例，可2例，优良率为93.1%。

3 讨论

胫骨干骨折应用髓内固定系统已取得满意疗效，但是胫骨远端骨折由于解剖部位的特点，普通髓内钉不适合该部位骨折，首先：胫骨远端髓腔显著增粗，且迅速过渡为干骺端松质骨，无法为髓内钉尖端提供足够的固定和支撑，因此无法确保髓内钉位于髓腔中心，容易形成成角畸形；再者普通髓内钉应用于胫骨远端骨折，远端有时只能安放1枚锁钉，即使勉强安放2枚锁钉，髓内钉远端工作距离较短，交锁固定作用减弱，对控制骨折成角也不理想。因此，普通髓内钉无法可靠同定胫骨远端骨折[3,4]。虽然外固定架技术治疗此类骨折有时也能取得良好的效果，但是长期固定会合并钉道感染、固定钉松动，严重影响踝关节功能[5]。所以对于胫骨远端骨折，钢板成为理想的选择。传统的切开复位、钢板内固定在获得比较准确的复位和相对牢固的固定同时，存在明显的缺陷与不足：术前对骨折部位及邻近组织完好的情况要求较高，而且在置人钢板的过程中，不可避免地造成较大的血运破坏；同时术后肿胀会大大增加大切口的张力，可能造成术后皮肤坏死、感染，从而导致延迟骨折愈合或骨不连可能[6]。

于是有AO学者相继提出了生物学固定 (biological osteosynthesis,BO)的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。在此基础上产生了微创接骨板固定技术 (MIPO)。这一技术以生物学内固定为基础，通过在骨折的两端作小切口，不显露骨折端，间接复位后，骨膜外经皮插入钢板跨骨折端固定，钢板作为一个弹性的内固定支架，为其愈合提供适合的生物学稳定性。

本组32例均应用进口胫骨远端锁定钢板经皮微创植入固定，取得了良好的效果，有几点体会与大家分享：①术前准备。患者入院后即行跟骨牵引治疗，使骨折得以初步复位，初步纠正短缩、成角、旋转畸形，为进一步的手术作好准备。②手术时机。入院后即给予冷辽、口服马栗种子提取物消肿，必要时应用甘露醇。待伤后一周左右，患肢肿胀明显消退，局部的皮肤软组织条件好转后，即安排手术。这样做可以有效的避免术后皮肤坏死、感染等并发症的发生[7]。③手术技巧。在钢板的选择上，如内侧皮肤软组织条件好且骨折线在矢状位上，首选内侧钢板；如内侧皮肤有水泡、挫伤、干痂等且骨折线在冠状位上则选择前外侧或外侧钢板。本组有27例采用了内侧钢板，有4例采用了前外侧钢板，1例采用了外侧钢板。钢板长度的选择主要根据骨折类型，笔者主张多数情况下使用长钢板，可以更好地纠正旋转、成角畸形．保持胫骨的轴线与长度。由于本组选择的锁定钢板没有对骨面进行加压，而是起到了内支架的作用，所以很好的保护了骨膜和骨折部位的血运[8]，有利于骨折的愈合，符合骨折治疗的 BO理念。术中骨折处的碎骨片不要求解剖复位，重点在于恢复胫骨的长度、力线及纠正旋转畸形。如合并腓骨骨折须首先固定腓骨，以恢复胫骨的长度增加胫骨的稳定性，中上段腓骨骨折不予处理。

本组选择进口胫骨远端锁定钢板结合MIPO技术有以下几点优势：①手术创伤小，术后伤口及软组织恢复快。采取小切口，术毕便于闭合，术后切口因承受内植物和肿胀产生的张力大大减少；其次本组选择的进口锁定钢板，厚度较国产的更薄，更符合胫骨远端的解剖特征，贴服性更好，所以更利于骨折的复位，植入后产生的皮肤张力更小，对于术后皮肤的愈合更有利[9]。②固定效果可靠，便于术后踝关节早期功能锻炼。进口锁定钢板远端固定的4～6枚锁定螺钉之间互成角度，形成了三维空间的立体固定效果，在有限的固定区域内增加了固定强度；钢板近端的3～4枚螺钉跳跃式固定，使应力分散而不集中于一处，钢板、螺钉、骨骼与软组织组合成一个稳定有效的力学结构。③更有利于骨折愈合。首先对骨折采取间接复位，尽量不破坏骨折端血运。其次采取皮下隧道的办法，不剥离骨膜，钢板亦不对骨膜进行压迫，最大限度的保护了骨膜和骨折端的血运[10]，保护了骨折局部的生物学环境，最大限度地促进骨折愈合。④对于骨质疏松和老年患者，尤其体现出特有优势：其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，不会出现螺钉拔出现象。

对于未波及胫骨远端关节面或者关节面无明显移位的胫骨远端骨折，应用进口锁定钢板结合MIPO技术可以取得良好的效果；对于Pilon骨折，以切开复位为宜。

[1] 卢世璧，主译，坎贝尔骨科手术学[M].第9版，济南;山东科学出版社，1995，2017．

[2] Mazur JM,Schwartz E,Sheldon RS.Ankle arthrodesis:1ong term follow up with gait analysis.J Bone Joint Surg(Am),1979,61: 946-975.

[3] Giannoudis PV,Papakostidis C,Roberts C.A review of the management of open fractures of the tibia and femur.J Bone Joint Surg (Br),2006,88(3):281-289.

[4] Nork SE,Schwartz AK,Agel J,et a1.Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures.J Bone Joint surg(Am),2005,87 (6):1213-1221.

[5] 楚万忠，谢新敏，刘华水，等.三种方法治疗胫骨远端骨折的比较.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6):548-549.

[6] Lau TW,Leung F,Clum CF,et aJ.Wound complication of minimally invasive plate osteosynthesls in distal tibia fractures.Int Orthop,2008,32(5):697-703.

[7] 谭小平.微创锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折54例.生物骨科材料与临床研究[J].2011，8(4):45-46.

[8] Ahmad M,Manda R,Bajwa AS,et al.Biomechanica testing of the locking compression plate:when does the distance between bone and implant signficantly reduce contruct stability[J].Injury,2007, 3:358-364.

[9] 陈庆泉，张志宏，王万明.经皮微创内外侧解剖锁定板在胫骨远端骨折中的应用.中国矫形外科杂志[J].2012，20(14):1295-1298.

[10]陈凯，蔡俊丰，秦玉星，等.MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎性骨折20例临床体会.生物骨科材料与临床研究[J].2013，10(4): 57-59.

Treatment of distal tibial fracture with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

Chen Jun,Qiao Shaowen*,Cao Nianmeng,et al.Dept of Orthopaedics,the Fourth Hospital of Baotou City,Baotou 014030,China.

Objective To discuss the clinic effects of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of distal tibial fracture.Methods Thirty-two patients suffered from distal tibial fracture were treated from Jan 2010 to Dec 2012.There were 21 males and 9 females with an average age of 39.8 years(range,13 to 77).There were open fracture in 4 patients and close fracture in 28patients.A1l the fractures were reduced closely under radiographic C-arm device．Small incisions were performed and percutaneous plates of distal tibial were implanted.Results Twenty-nine patients were followed up for 6 to15 months,with an average time of l1.7 months.The X-ray pictures showed that union was achieved in all the parients,with a mean healing time of13.6weeks.No complications such as infection,non-union, loosening of plates were found.The clinical outcomes were evaluated according to Mazur ankle joint function scoring．Nineteen were rated as excellent,eight good and two as fair.With the good and excellent rate being 93.1%.Conclusion Minimally invasive plate fixation is a kind of safe and effective treatment for distal tibial fractures with the advantages of less injury and high union rate．It also meets the requirement of biological osteosynthesis．

Minimally invasive;Locking plate;Distal tibial fracture

R683.42

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.011

swgk2014-04-0060

陈军(1966-)男，副主任医师。研究方向:创伤、关节、骨质疏松。

*[通讯作者]乔绍文(1970-)男，副主任医师。研究方向:骨关节病、创伤。

2014-04-14)

包头市第四医院骨三科，内蒙古包头014030