股骨粗隆间骨折患者不同手术治疗后的围术期失血状况比较

左朝友

（郎溪县人民医院骨科，安徽 郎溪 242100）

股骨粗隆间骨折患者不同手术治疗后的围术期失血状况比较

左朝友

（郎溪县人民医院骨科，安徽 郎溪 242100）

目的 观察不同手术方案治疗股骨粗隆间骨折患者围手术期间失血情况。方法 选取2009年1月至2013年1月在我院治疗的50例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，根据50例患者不同的手术固定方式分为三组，A组采取股骨近端防旋髓内钉内固定；B组采取动力髋螺钉内固定；C组采取r钉内固定。观察并比较三组患者的血红蛋白、显性失血量、隐性失血量。结果 三组患者术后第1天、第3天和第5天的血红蛋白和平均显性失血量比较以及组内不同时间段的比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，平均显性失血量两两组间比较，A组治疗效果优于B、C两组(P＜0.05)，B组较优于C组，C组出血量最大，预后效果最差。三组患者术后第1天、第2～3天、第4～5天的阶段性隐性失血量比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，平均隐形失血量两两组间比较，A组治疗效果优于B、C两组(P＜0.05)，B组较优于C组，C组出血量最大，预后效果最差。三组组内比较，第4～5天的隐性出血量与第1天和第2～3天比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者失血量最小，临床治疗效果优势明显，具有一定的临床应用价值。

股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；r钉；失血量分析

随着我国逐渐步入老龄化社会，骨折的发生率在增加。股骨粗隆间骨折是老年常见的骨折之一，骨折后积极的手术治疗，尽量恢复患者的髋关节功能可提高患者的生活质量。髋关节骨折围手术期失血会造成术后患者发生贫血，影响到患者髋关节的恢复以及生活质量[1]。笔者回顾性分析我院50例采取不同的手术方式治疗的老年股骨粗隆间骨折患者，观察其围术期失血状况，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2013年1月在我院治疗的老年股骨粗隆间骨折患者50例作为研究对象，其中男性28例，女性22例，年龄58～73岁，平均(64.57±6.78)岁。按治疗方法不同分为三组，其中A组16例，B组17例，C组17例，三组患者在年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)A组：患者骨折位置对线对位满意即复位成功后，大粗隆顶端切3～5 cm外切口，插入导针，沿着导针充分扩髓后缓慢旋如粗细合适的PFNA主钉。主针插入的位置满意后在侧向瞄准杆辅助下经套管插入股骨颈内导针，螺旋刀片置于标记好的插入深度锁定后打入远端螺钉再锁定。透视位置满意后逐层冲洗关闭伤口，以纱布的湿重法计算失血量。(2)B组：采用经典的髋关节外侧切口，显露出大粗隆和股骨上段，切开关节囊，直视下复位。复位成功后髋关节外侧切5～6 cm切口，逐层剥离股外侧肌暴露股骨上端，打入加压螺旋导针，在C型臂X线机辅助下扩髓，置入加压螺钉，然后置入侧方钢板和螺钉，内固定满意后关闭切口。(3)C组：复位成功后在大粗隆顶端切开3～4 cm切口，扩髓后安装髓内钉推入髓腔，在瞄准器辅助下打入导针，导针进入合适位置后拧入拉力螺钉，再拧入防旋螺钉，远端锁定。术后止血固定情况可放置引流管，引流管可记录患者的出血量。

1.3 观察指标 观察并比较三组患者的血红蛋白、显性失血量以及隐性失血量[2]。隐性失血量=失血总量-显性失血量(术中+术后)。

1.4 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件进行数据分析，三组间计量资料比较采用方差分析，两两组间比较采用Nemenyi秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的血红蛋白和显性失血量比较 三组患者术后第1天、第3天和第5天的血红蛋白和平均显性失血量比较以及组内不同时间段的比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 三组患者的隐性失血量比较 三组患者术后第1天、第2～3天、第4～5天的阶段性隐性失血量比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，组内比较第4～5天的隐性出血量与第1天和第2～3天的差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 三组患者的血红蛋白和显性失血量比较()

表1 三组患者的血红蛋白和显性失血量比较()

注：平均显性失血量两两组间Nemenyi秩和检验，结果显示A组治疗效果优于B、C两组(χ2AB=3.452，PAB=0.032；χ2AC=4.371，PAC=0.021)，B组较优于C组，C组出血量最大，预后效果最差(χ2BC=3.191，PBC=0.045)。

组别 血红蛋白(g/L)平均显性失血量(ml) A(组n=17) B组(n=17) C组(n=16) F值P值术后1 d 90.5±28.6 79.6±22.3 64.2±22.3 4.962 0.034术后3 d 129.8±32.5 112.4±35.9 95.3±37.6 5.874 0.041术后5 d 186.5±43.4 140.1±38.6 109.1±57.8 8.253 0.047术后1 d 59.6±12.8 72.4±21.8 85.3±24.5 5.286 0.032术后3 d 78.5±26.9 101.5±32.9 120.6±30.8 7.968 0.042术后5 d 98.6±32.7 132.8±39.5 179.4±41.6 10.082 0.044

表2 三组患者的隐性出血量比较(ml，)

表2 三组患者的隐性出血量比较(ml，)

注：平均隐形失血量两两组间Nemenyi秩和检验，结果显示A组治疗效果优于B、C两组(χ2AB=3.563，PAB=0.035；χ2AC=4.402，PAC=0.024)，B组较优于C组，C组出血量最大，预后效果最差(χ2BC=2.994，PBC=0.041)。

F值10.345 12.863 20.346 P值＜0.05＜0.05＜0.05组别A组(n=16) B组(n=17) C组(n=17) F值P值术后1 d 435.8±154.0 521.3±169.8 486.4±162.5 8.245 0.035术后2～3 d 437.9±253.0 525.4±182.3 489.6±173.4 12.386 0.030术后4～5 d 235.4±142.4 402.5±162.8 342.4±152.6 15.437 0.043 ----

3 讨论

股骨粗隆间骨折是多发性老年疾病，由于老年人的骨质疏松以及粗隆间的骨质为海绵骨质，平衡失控而跌倒时，使下肢发生突然性的扭转或者过度的内收外展从而造成大粗隆骨折[3]。骨折并不影响粗隆部位的血供，可采取恰当的手术进行治疗。但是患者术后容易出现贫血，引发一系列的并发症，从而影响患者骨折部位的彻底康复，甚至严重妨碍患者的正常生活。因此，及早发现术后各种失血状况并采取止血措施是临床面临的棘手难题。国外针对股骨粗隆间骨折治疗中出现的失血问题进行了大量的研究并提出隐性失血这一概念。隐性失血属于一种特殊形式的、隐匿形式的失血[4-6]不易察觉。因此，导致临床医生主要观察患者术中显性出血量以及术后引流出血量，而忽略了隐性失血的问题，才会影响患者的康复进度。失血会造成不同程度的贫血症状。一般成年男性血红蛋白＜120 g/L，成年女性血红蛋白＜110 g/L为贫血。根据血红蛋白减低的程度贫血可分为四级，轻度：血红蛋白＞90 g/L；中度：血红蛋白90～60 g/L；重度：血红蛋白60～30 g/L；极度：血红蛋白＜30g/L。A组血红蛋白是最高的，即表明失血量最小，C组的血红蛋白最低，失血严重，相应的手术方法也是三种手术方法中效果最差的。三组的血红蛋白值与失血量是相佐证的。

本院采取不同的固定方式对50例老年股骨粗隆间骨折患者进行治疗，研究三种手术后的显性失血量和隐性失血量的差异。结果显示，采用动力髋螺钉内固定的失血量最多。相比之下，采用股骨近端防旋髓内钉内固定的患者，其显性失血量和隐性失血量最少，效果优于动力髋螺钉和γ钉内固定。失血量存在显著差异的原因较多，但主要归因于手术方法不同。动力髋螺钉手术法采用的是一种张力带钢板，可以将股骨内侧的挤压力转变为外侧的张力。钢板在外侧承载张力的同时在内侧施加压力，如果患者内侧的骨皮质缺乏良好的支撑就无法将压力转为张力，导致内固定失败。加强内固定就要加大手术中的切口，肌肉组织剥离更多，因此围术期输血量较大，但隐性失血机制尚不明确。由于动力髋螺钉术中对患者的造成的创伤较大，会产生淤血情况，所以隐性失血量大[7]。γ钉内固定相对失血量减少，γ钉是一种新型的内固定材料，固定中打入的位置至关重要，但是如果股骨扩髓过程中发生导针向侧方向移动，就会造成皮质的过度切割，从而对患者造成较大损伤，增加失血量[8-9]。此外，由于老年患者骨质弹性较差，骨质疏松，为了防止再次骨折，内固定物术后不再取出，如此就不利于患者的预后，增加隐性失血的风险。相比于前两种手术方法，股骨近端防旋髓内钉内固定具有生物力学稳定坚固的特点，患者早期便可下地行走；同时螺旋刀片和螺钉增加了骨质的支撑力，并且螺旋刀片的设计在嵌压周围骨质中具有理性的锚合力，具有角稳定性的特点，防止髋内翻[10]。

综上所述，股骨近端防旋髓内钉内固定手术法临床操作简便，创伤小，因此显性出血量和隐性出血量较少，有利于患者术后髋关节功能恢复，明显提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

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[9]Smith GH,Tsang J,Molyneux SG,et al.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury,2011,42(2):133-135.

[10]罗 涛,黄伟杰,吴 伟,等.骨粗隆间骨折围手术期隐性失血初步分析[J].实用骨科杂志,2011,17(9):796-799.

R683.42

B

1003—6350（2014）18—2745—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1079

2013-12-26)

左朝友。E-mail：yhwojfed@163.com