我院门诊超说明书用药情况分析及管理优化

孙嘉婧，郑咏池，任 强，王洪贵，赵雪丽

（四川省都江堰市人民医院药剂科，四川 成都 611830）

药品说明书是载明药品信息的法定文件，是临床医师选用药品的法定指南。目前，各医疗机构临床超说明书用药情况普遍。三级医疗机构超说明书用药发生率达26%，而基层医疗机构也达到了19.5%[1]，主要体现在皮肤用药、呼吸系统用药、全身用抗感染药及感觉器官用药等方面[2]。国外的资料显示，超说明书用药是非常普遍的现象，在普通成人用药中占到7.5% ～40%[3]。目前，超说明书用药的情况在我国尚缺乏严密的调查性研究数据，临床超说明书用药存在比按说明书用药更大的安全隐患[4－5]，笔者通过分析我院过去1年的门诊超说明书用药情况，提出制订医院超说明书用药管理措施的建议，以期能促进临床用药更加安全、合理。

表1 我院超说明书用药科室分布

表2 超说明书用药分类

1 资料与方法

利用我院医院信息系统（HIS）收集2011年10月至2012年10月门诊超说明书用药处方2 000张，按用药科室、用药方式分类。超说明书用药分布科室见表1。超说明书用药情况的分布也与我院特色及各科室专家门诊量有关，根据具体情况又可分为超适应证用药、超剂量用药等5个方面，详见表2。

2 超说明书用药情况分析

2.1 改变用药方法或用药途径

本次调研2 000例超说明书用药处方中，改变药品说明书规定的用药方法或途径的处方共1 189张，占59.45%。这类超说明书用药在我院多表现为以下方面：1）我院消化科常将去甲肾上腺素注射液口服用于治疗消化道出血，将庆大霉素注射液口服治疗胃肠炎。注射剂中有效成分剂量小，某些注射药物口服不吸收或吸收很少，难以达到应有的疗效，注射剂配方中的某些辅料还会刺激胃肠道。从药物经济学来讲，注射剂一般比口服制剂成本高，口服也造成了卫生资源的浪费[6]。2）我院妇产科多将甲硝唑片阴道外用治疗滴虫性阴道炎，而甲硝唑栓是专门针对滴虫性阴道炎阴道外用。3）缓、控释制剂咀嚼或研碎或掰开或溶于水后服，口含片或颊含片吞服或溶于水后服用，糖衣片、肠溶片等研碎服、分割服或溶于水后服用，普通片剂阴道用，注射剂用于滴眼，肌肉注射的注射剂用于静脉注射或点滴注射等都属于超说明书用药[7]。

2.2 超适应证用药

超适应证用药现象在我院较少见，但影响却不可忽视。本次抽样中超适应证用药处方共计58张（占2.90%）。这类超说明书用药应该有相关文献资料的支持，如文献[8]报道皮肤科将H2受体拮抗剂西咪替丁用于皮肤疾病如痤疮、瘙痒性皮肤病等的治疗且取得良好疗效。但绝大多数的超适应证用药会使医生和患者都承担很大的风险，特别是用于抗肿瘤的生物制剂遵守适应证内治疗尤为重要。相同机制不同疾病状态在选择药物时也应慎重，如西妥昔单抗用于结直肠癌晚期疗效良好但却不能用于早期；阿帕替尼获得乳腺癌晚期适应证的批准不代表早期乳腺癌也适用；又如患者舌红、苔黄、脉数，有高血压，诊断为湿热阻滞，却长时间用参麦注射液[9]；对于无虚症的患者使用补益类中药注射液会出现心悸、眩晕、血压及血糖升高等虚不受补现象。

2.3 超剂量用药

在本次调研中，超剂量用药处方数仅次于改变用药方法和途径，共计371张，占18.55%。急诊遇到有机磷中毒的患者时，医师往往需要使用足够大剂量（超过阿托品注射液说明书中认定的极量）的阿托品才能达到解毒的目的。但多数超剂量用药会有安全隐患，如巴特日七味丸有清瘟解毒的功效，我院临床门诊处方常开具的用法用量为“每日3次，每次10粒”，超出了说明书剂量；而巴特日七味丸含有银朱，乃硫磺同汞升练而成，大剂量服用容易导致重金属汞中毒。又如β－内酰胺类抗菌药物 (除头孢曲松外)及克林霉素磷酸酯注射剂，为时间依赖型抗菌药物，说明书上要求每日最少2次静脉滴注，门诊输液时多为每日1次，或2次用药间隔时间远少于12 h，都会影响治疗效果。

2.4 超年龄用药

多方面研究表明，儿童群体中的超说明书用药比成人群体更常见，很多抗菌药物如喹诺酮类和氨基苷类都没有被批准用于18岁以下儿童;伊曲康唑在临床上用于儿童的资料非常有限，说明书上不建议儿童使用。但有文献报道用伊曲康唑治疗婴儿泛发性皮肤念珠菌病，特别是伴有鹅口疮、口角糜烂的念珠菌感染[10]。

2.5 其他超说明书用药

选择最佳的时间服药时间，根据疾病的昼夜节律波动规律和药物半衰期选择给药间隔时间，将有利于疾病的治疗。说明书有规定餐前、餐后、早晨、晚上等服用，而不按照说明书要求服用，也属于超说明书用药。有的药物服药时间不同甚至针对的病情都不同，如阿司匹林用于预防血栓形成，早晨7点为最佳服药时间，如果用来对付高血压，则晚间服用效果最佳，有关研究甚至提出，只有在晚间服用才能够降低血压。

3 管理决策探讨

3.1 允许超说明书用药现象的存在

药物的适应证在不断地发展，药品说明书也需要随之更新。由于时间和成本的因素，许多制药公司都没主动更改说明书，因此药品说明书不一定代表了该药当前的治疗信息。而临床医学在探索中不断前进，必然导致在药物使用中不断有新的发现和经验积累，因此很多医师认为有一部分超说明书用药是合理的。

3.2 加强对医师规范化用药的培训

从某种角度讲，超说明书用药运用合理，代表着新的医疗科技水平，是难治性疾病新疗法的新机会和新途径。不断加强医务人员特别是一线医师对超说明书用药的规范化培训，养成医师开药和药师发药前看说明书的习惯，增强超说明书用药的安全意识，减少不良反应。

3.3 制订医院超说明书用药相关政策

超说明书用药行为应有相关信息和证据，已有文献报道或循证医学证据支持的用法与不正确、违法用法等概念有本质区别。但必须具备完善的实施条件，要有合理的科学理论基础、临床研究资料和对注意事项、禁忌证、警告信息、利弊平衡的全面掌握，同时还要广泛听取医药学专家的意见，获得上级医师的认可。在充分保障患者知情权的情况下，经伦理委员会或药事管理委员会批准，记录超说明书用药原因及疗效，最后还要监测超说明书用药的不良反应与处理。以做到诊疗活动的安全化、患者利益最大化，为构建和谐的医疗环境打下良好基础。

4 结语

涉及超说明书用药时，药师应保护患者权益，以科学为依据，制订符合标准医疗规程、有积极措施促进患者知情决策的医疗机构评价开放和调剂超说明书用药药品的政策和操作规程。从循证医学的角度来看，超说明书用药是因为需要而发生，临床使用促进其发展，使用过程中出现的不完善使得超说明书用药有了继续发展的空间。因此超说明书用药没有绝对的合理与不合理，应该正确认识超说明书用药，不断改进和完善，以更好地为临床安全、合理用药服务。

参考文献：

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[2] Bavdekar SB，Sadawarte PA，Gogtay NJ，et al.Off－label drug use in a Pediatric Intensive Care Unit[J].Indian J Pediatr，2009，76(11):1 113－1 118.

[3] Khdour MR，Hallak HO，Alayasa KS，et al.Extent and nature of unlicensed and off－label medicine use in hospitalised children in Palestine[J].Int J Clin Pharm，2011，33(4):650－655.

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[6] 黄 瑾.超说明书用药的伦理研究[J].中国医学伦理学，2011，24（1）:6－8.

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[10] 鞠 梅，陈 ，顾 恒.伊曲康唑治疗婴儿泛发性皮肤念珠菌病1例[J].皮肤病治疗，2002，31（10）:642－643.