我院抗菌药物专项整治前后临床使用情况对比分析

李少玉

（云南省第二人民医院药剂科,云南 昆明 650021）

鉴于当前我国抗菌药物滥用现象突出,细菌耐药形势面临严峻挑战,为保证医疗质量和医疗安全、有效控制细菌耐药,自2011年至2013年,卫生部在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动,并发布了《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发[2011]56号,以下简称《方案》）和《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《办法》）。我院于2011年下半年开始启动抗菌药物临床应用专项整治工作,针对抗菌药物临床应用中存在的问题,制订管理措施,结合奖惩机制,多措并举,目前多项指标已达到或接近卫生部的规定,取得了阶段性成效。现将我院专项整治前后抗菌药物的应用情况进行对比分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院计算机系统调取2011年至2013年全院抗菌药物使用金额、数量及门诊和急诊患者抗菌药物处方比例等相关信息,其他数据来源于医院药剂科临床药学室。本次统计的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药物和抗菌药物的外用制剂。

1.2 方法

药物的限定日剂量（DDD）,参照《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及 DDD值》确定。用药频度（DDDs）=该药年销售总量/该药的DDD,对于同一品种不同规格不同厂家的药品,分别计算其总剂量（g）,求和得到该品种消耗的总剂量（g）。DDDs可反映不同年度的用药动态和用药结构,DDDs越大,说明该药的使用频率越高。采用金额排序法和DDDs排序法,对医院抗菌药物整治前后的应用情况进行对比分析。

1.3 干预措施

根据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》和《2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》等文件精神,制订了我院抗菌药物使用专项整治工作方案,成立抗菌药物临床应用专项整治工作组,主管副院长代表医院和各临床科室签订抗菌药物合理使用院对科责任目标书,明确抗菌药物合理应用控制指标,建立院科两级抗菌药物临床应用检查、监督、考核体系。抽调临床药师、感染性疾病科、呼吸内科、重症医学科、普外科等科室的专家参加卫生部、卫生厅组织的抗菌药物合理应用培训。于2012年初,又先后请全国知名专家到医院进行抗菌药物专项整治及抗菌药物临床合理使用的全员培训,为临床合理用药及规范使用抗菌药物提供技术支持。利用医院局域网,进行院内抗菌药物临床应用监测和细菌耐药性监测,分析全院主要感染的细菌及细菌耐药情况,督促和指导临床合理应用抗菌药物。通过药师参与临床,开展用药分析、加大处方点评,并通过用药干预及时发现并纠正临床不合理用药。

2 结果与分析

2.1 结果

统计结果见表1至表3。

表1 整治前后抗菌药物临床应用情况调查结果

表2 整治前后销售金额排名前10位的抗菌药物品种

2.2 分析

我院头孢菌素类抗菌药物连续3年销售金额及DDDs都位居前列,主要因其具有抗菌谱广、疗效高、毒性低、过敏反应少及可选品种多等特点,在医院临床认可度极高,是抗菌药物使用的绝对主力。头孢地嗪与头孢甲肟为第3代头孢菌素,整治前后销售金额和DDDs均排名首位,主要因其在我院以外科系统使用为主,内科系统主要集中在呼吸科和重症医学科。头孢甲肟抗菌活性好、抗菌谱广,对革兰阴性和革兰阳性需氧菌、厌氧菌均有抗菌作用,特别对革兰阴性菌有高效,对各种阴性菌产生的β-内酰胺酶特别稳定[1],可用于治疗各种敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、肠道及颅内等感染。近年来,我院检出的细菌（真菌）中,革兰阴性菌占比在70%以上,是致病菌最主要的来源,头孢甲肟安全性高、疗效好,已成为临床习惯性用药。头孢地嗪具有较强的抗革兰阳性菌活性,对革兰阴性菌也十分有效,对β-内酰胺酶也具有较强的稳定性,除具有广谱抗菌的效果外,其还可发挥生物反应调节剂作用,有一定独特性,生物利用度也较高[2]。由于头孢地嗪优良的抗菌活性及药物学特点,可显著提高救治效果,且无不良反应,有较高的安全性,在我院临床得到了较广泛的应用。

表3 整治前后使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计DDDs统计)

头孢哌酮钠他唑巴坦钠3年来销售金额及DDDs一直位居前5位。从我院细菌室资料得知,我院3年来大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌为感染性疾病五大主要致病菌。这些致病菌对该药敏感度较高,临床使用也证实了其有效性。作为特殊使用抗菌药物,美罗培南在2013年的DDDs排名8位。随着细菌耐药性的增强,耐药菌株的不断增多,作为美罗培南的主要使用科室如呼吸科、重症医学科、脑外科收治的重症患者增多,且根据药物敏感性试验结果显示,美罗培南对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等细菌高度敏感,因此其使用频率明显增加。五水头孢唑林销售金额及DDDs从2011年第6位上升到2013年的第2位,头孢替安整治后排名相对稳定,主要与整治后抗菌药物品种减少、选用相对集中和围手术期抗菌药物预防使用多选用第1代、第2代头孢菌素有关[3]。左氧氟沙星、奥硝唑等药物3年来DDDs排名都保持在前10位,表明这些价格偏低的代表性抗菌药物疗效确切,仍在临床被广泛使用。

3 讨论

3.1 取得的成效

我院2011年下半年对抗菌药物供应目录进行遴选,清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重等的抗菌药物,在78种抗菌药物中遴选出47个品种（2012年下半年调整为49种）。经过抗菌药物临床应用专项整治后,我院控制了抗菌药物的使用品种,在药品销售总金额增长的情况下,抗菌药物的使用金额明显下降,各项抗菌药物合理用药指标均已达到卫生部《方案》的要求。说明我院抗菌药物专项整治各项措施的制订及实施效果明显,抗菌药物合理应用指标发生了显著改善,专项整治活动取得了良好成果。

3.2 存在的问题

整治后,虽然门、急诊患者抗菌药物处方比例已达卫生部《方案》要求,但仍存在不合理使用情况。如急诊处方超过3 d用量；遴选的药品不适宜或无适应证用药,主要为无细菌感染或感染指征不明确情况下,使用抗菌药物和无指征联合用药；医师对药品说明书的用药剂量不熟悉,存在超剂量、大处方用药；用药方法不合理,主要为无临床症状依据及实验室检验结果的支持,随意更换药物品种；医院对《抗菌药物分级管理制度》落实不严,存在普通医师开具限制使用级抗菌药物等现象。

清洁手术抗菌药物的预防使用是我院实施专项整治以来的管控重点,主要整治范围为普通外科乳腺手术、甲状腺手术、腹股沟疝手术的预防使用。现今这些科室抗菌药物Ⅰ类切口手术预防使用率虽已达标,但在其他科室如骨科手术、妇科手术等预防使用率仍较高。部分医师对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物品种选择不合理,如预防用药使用第3代头孢菌素；用药时机不合理,部分术前预防用药医嘱未写明用药时间或手术前＞2 h或术后给药,总预防用药时间超过24 h,甚至超过48 h。我院介入手术抗菌药物预防使用率控制较好,主要以心脏中心和眼科为主,患者较多,样本量较大,且目前已基本达到不预防使用的水平。

整治后,我院销售金额及DDDs排名前10位的抗菌药物几乎均为头孢菌素类,3年来第3代头孢菌素均排名前3名,反映了医院抗菌药物的合理使用状况仍不容乐观。临床药师医嘱点评时发现,临床实际使用中存在超范围使用甚至滥用现象,个别科室在品种选择上过度集中,以及选择较贵的品种而增加患者的经济负担。医院管理部门应及时采取措施,加强抗菌药物合理使用的培训与监管,严格限制第3代头孢菌素类和β-内酰胺类加酶抑制剂等抗菌药物的临床应用。抗菌药物的应用尤其是第3代头孢菌素的应用,也是产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性菌发生的危险因素,临床应用中应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》并规范分级管理,同时加强对细菌耐药性的监测,限制使用以抑制其耐药率过快上升[4]。

3.3 持续改进措施

启动抗菌药物专项整治活动以来,我院的抗菌药物临床应用专项整治活动取得了显著成效,抗菌药物的临床应用得到了有效控制。下一步,应继续深入贯彻有关要求,在巩固已取得成绩的基础上,查找存在的问题,建立抗菌药物临床合理应用整治的长效机制,配备抗菌药物合理应用的专业人才,负责抗菌药物合理应用教育、培训、监督、检查等,使管理举措落到实处[5],并逐步将专项整治工作向纵深化和精细化推进。应加强临床医师和临床药师的合作,促进抗菌药物的规范应用,落实处方点评制度；加快实现信息化监控管理的步伐,利用信息化管理手段做到事前干预；建立和完善我院抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制,进一步提高临床抗菌药物的合理用药水平。

参考文献:

[1]徐凌云,熊盛道,刘晓城,等.注射用盐酸头孢甲肟治疗急性细菌性感染的有效性和安全性[J].中国临床药理学与治疗学,2006,11（12）:1401-1407.

[2]代 志,于佩华,吴晓莉,等.头孢地嗪钠体内、外抗菌活性研究[J].中国药房,2007,18（31）:2423-2425.

[3]中华医学会外科学分会,中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防性应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志,2006,44(23):1594-1596.

[4]邵 俊,郑瑞强,卢年芳,等.限制使用第三代头孢菌素对细菌耐药性的影响[J].中华医院感染学杂志,2011,21（23）:5029-5031.

[5]肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考[J].中国执业药师,2011,8（4）:4-9.