反复胸痛，当心“终极”冠心病

曾春雨+石伟彬

说到急性冠脉综合征，很多人可能不曾听过；但要说到冠心病，那就家喻户晓了，事实上，前者正是冠心病中最严重的一种类型，堪称“终极”冠心病。

急性冠脉综合征是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，在各种内外因素作用下导致粥样斑块松动、裂纹或破裂、出血，使斑块内高度致血栓形成的物质暴露于血流中，进而血栓形成并导致病变血管闭塞的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性心肌梗死及心脏缺血性猝死。急性冠脉综合征占冠心病的30%左右，是临床常见心血管急症，也是造成冠心病急性死亡的重要原因。

急性冠脉综合征的症状多种多样、错综复杂，常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的高危人群。

患者九成有胸痛

急性冠脉综合征最主要的症状是胸痛，胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛。90%以上的患者有胸痛，典型者常由劳累、饱餐或情绪激动等原因诱发，疼痛的部位主要在心前区或胸骨中上段后，有手掌大小范围，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。少数患者可出现在上腹部、颈、咽或下颌部疼痛不适，部分可表现为大汗淋漓，面色苍白等。对于前述高危人群，表现在上颚以下、肚脐以上的疼痛不适，均应考虑急性冠脉综合征的可能。

患者的胸痛还有一个特点，就是持续时间长、短时间反复发作，或与以往相比发作频率增加、发作时间延长，服用硝酸甘油片或速效救心丸缓解不明显。少数严重患者则可表现为不明原因的呼吸困难、不能平卧、咯粉红色泡沫样痰等心衰症状，或血压下降、休克、四肢厥冷等休克症状或晕厥等症状。高危人群（即前述老年、男性、绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖及有早发冠心病家族史者）出现以上症状，均应考虑急性冠脉综合征的可能。

防硬化，防破裂

急性冠脉综合征不但给患者带来极大痛苦，严重时甚至导致死亡，也给家庭及社会带来沉重负担。预防和控制急性冠脉综合征，最关键环节是控制冠状动脉粥样硬化及其粥样斑块的破裂。

首先是诱发因素的预防和控制。已经诊断冠心病的患者和糖尿病、高血压、吸烟等高危人群尤应注意：（1）在晚秋、隆冬、早春等气候寒冷、气温变化较大的季节，要防寒保暖或适当加服扩冠药物（如消心痛、丹参、银杏叶片等）保护；（2）尽量避免剧烈运动、情绪激动、饱餐、高脂高蛋白高热量饮食、饮酒等，不搬抬过重物品；（3）在空调环境中保证足够饮水量以降低血液黏滞度等。

其次是急性冠脉综合征危险因素的防治，也就是动脉粥样硬化的预防。目前已知的高危因素主要包括高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏体力活动以及危险年龄（男大于40岁，女大于55岁或绝经后），对伴有胸痛症状的患者进行血压、血脂、空腹及餐后血糖/糖化血红蛋白、超声心动图、超声颈动脉内膜检查、运动及动态心电图、冠状动脉血管成像等项目筛查，只要发现相关的危险因素即进行相应的药物干预治疗。

治疗应达到以下目标——

（1）控制血压：目标小于140/90mmHg（毫米汞柱）。有慢性肾功能不全患者，血压应小于130/85mmHg；有糖尿病时应小于130/80mmHg。

（2）控制血脂：低密度脂蛋白小于2.6mmol/L（毫摩尔/升）。

（3）控制体型：体重指数控制在18～24；成年男性腹围应小于102厘米，成年女性腹围应小于88厘米。

（4）糖尿病控制：空腹血糖接近正常值6.1mmol/L，糖化血红蛋白接近正常值（小于7%）。

需要强调的是，健康的生活方式仍是预防动脉粥样硬化的基石，包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入量，增加纤维素和植物固醇摄入量；坚持每天适度有氧运动30分钟，每周最少5天；乐观，良好的心理适应力等。

第三，急性冠脉综合征的预防，也就是延缓和逆转冠状动脉粥样硬化的进展，防止心脏不良事件发生。目前已有大量循证医学证实的有效、明确的防治策略，简单来说，就是冠心病的ABCDE，具体内容包括——

A：抗血小板治疗（如服阿司匹林）和用血管紧张素转化酶抑制剂类（普利类）药物。

B：应用β受体阻滞剂（如倍他乐克）使心率达标和控制血压至理想水平。

C：服他汀类调脂药物（如洛伐他汀）控制低密度脂蛋白和戒烟。

D：控制糖尿病和合理膳食。

E：对患者进行健康教育和适度的有氧运动（如慢跑、散步、跳舞、练太极拳、游泳等）。

此外，急性冠脉综合征患者应重视学习和了解冠心病相关知识，定期复查，加强医患沟通，并保持连续、动态的生活指导和采取科学、健康的生活方式。

总之，如果出现持续性或短时间反复发作的胸痛，应考虑并发急性冠脉综合征的可能。患者应立即停止活动、严格卧床休息，保持安静，避免精神过度紧张，并立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6毫克，每5分钟重复1次，但总量不超过1.5毫克（如果有面色苍白、大汗等低血压表现，则不适合用硝酸甘油）。在尽早向急救中心呼救的同时做好送往医院的准备。

目前，冠状动脉内介入治疗是急性冠脉综合征血运重建的重要方法，可以使血管狭窄程度改善或消失，降低死亡率，减少并发症，改善患者的远期疗效。