调脂，选对药物是关键

倪银星+刘华宝+许欣

据不完全统计，我国血脂异常患者约1.6亿人。血脂异常对身体的有害是隐匿的、渐进和全身性的，常常缺乏明显的临床症状，多在体检时发现。

血脂异常是指由于脂肪代谢异常，使人体血浆中一种或多种脂质的水平超过了正常范围。临床中，主要是看总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯这4项指标，若有1项及其以上的异常，即为血脂异常（编者注：“高血脂”已改称为“血脂异常”，是因为4个指标中总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯升高为异常，而高密度脂蛋白降低也为异常）。一般检查单上附有正常值，患者只需将自己的检查结果与其对比，即知道自己的血脂是否正常。

血脂异常是罹患冠心病、心绞痛和高血压等多种心血管疾病的高危因素，其直接危害是加速全身动脉粥样硬化的进程，过多的脂质可造成血黏稠度增高，当它们沉积于血管壁，形成粥样斑块，导致管腔狭窄，进而引起一系列与血管有关的并发症，发生如心绞痛、心肌梗死、心律失常等心血管方面疾病，或者诸如脑梗死、脑缺血等脑血管方面的疾病，也可形成肾病和上、下肢坏疽，使患者致残甚至致死，严重影响生活质量和生命安全。

有些人体检过后，拿着体检单给医生看，“医生，我的血脂不正常，是不是要开调血脂的药？”医生说，“你这种情况不需要用药，回去好好注意饮食，多运动，减减体重，你的血脂就降下来了。”而有的患者，检查单上结果只比正常值超出很小的比例，医生却要开调脂药处方，并且反复叮嘱，一定要按时吃，坚持吃，并定期复查。

为何同样是异常，“待遇”却不一样呢？这是很多人的疑问。对此，第三军大学附属第三医院高血压内分泌科倪银星副教授解释道，调脂药都有一个血脂值指标，而不同病情的人，指标又不一样。比如，对于没有其他疾病的单纯的血脂异常患者，一般低密度脂蛋白高于3mmol/L（毫摩尔/升）时，就应考虑使用调脂药。而本身就有高血压、糖尿病、冠心病等疾病的患者，在低密度脂蛋白高于2mmol/L的时候就要考虑使用调脂药。

目前，调脂药的种类有十余种，临床常见的是他汀类、贝特类、胆固醇肠道吸收抑制剂和烟酸类等。如何选用，需要看血脂是哪个或哪几个指标异常。

胆固醇异常——首选他汀类

胆固醇分为高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，他汀类主要是降低低密度脂蛋白这种“坏胆固醇”。那么，何时选用他汀类调脂药呢？

一般来说，单纯的血脂异常患者，低密度脂蛋白高于3mmol/L时，就应考虑使用他汀。而本身就有高血压、糖尿病、冠心病等疾病的患者，在低密度脂蛋白高于2mmol/L的时候就要考虑使用他汀。这是因为低密度脂蛋白的升高，会促使动脉硬化的发生。而这些并发症又是动脉硬化的高发因素。调脂目标，单纯的血脂异常应将低密度脂蛋白控制3mmol/L以下；合并有高血压等疾病的患者，应将低密度脂蛋白控制在2mmol/L以下。

为什么使用他汀类药一定要强调将胆固醇分为高密度脂蛋白和低密度脂蛋白来看呢？这是因为胆固醇异常状况可能有3种情况：

一是高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白不变，总胆固醇降低；

二是高密度脂蛋白不变，低密度脂蛋白升高，总胆固醇升高；

三是高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白升高，总胆固醇可能升高，可能不变，可能降低。

他汀类作为调脂药，主要作用是降低低密度脂蛋白，顺带升高高密度脂蛋白。也就是说，它升高高密度脂蛋白的能力是非常有限的。

国内已上市的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。己完成临床试验的有瑞舒伐他汀，正在进行临床研究的有匹他伐他汀。其中，又分为天然化合物（如辛伐他汀、普伐他汀）和完全人工合成化合物（如氟伐他汀、阿托伐他汀）。每一类他汀都有很多厂家生产，商品名也各式各样。患者在看药物说明书的时候，看到成分有“他汀”字样，即可知道这是调脂的药物。

他汀类调脂药，其作用有强效的，也有比较缓慢的。这主要体现在他汀类的剂量、类型上。具体选用请听主诊医生的意见，患者不可以随意换药、改剂量甚至停药。

使用他汀时应注意安全用药。美国食品药品监督管理局在2012年批准了所有他汀类药物标签的变更，警告患者服用这些药物时，会有潜在的血糖增高和患有糖尿病以及记忆丧失的风险，并提出限制辛伐他汀80毫克的使用，因为这一剂量将增加肌肉损害的风险（编者注：参见本刊2013年第二期第34页文章《他汀：调脂“王牌”遇危情》）。

甘油三酯增高——首选贝特类

血脂异常的另外一种情况就是甘油三酯的异常。甘油三酯异常主要用药是贝特类。

贝特类调脂药是苯氧芳酸类调脂药。其多数药物的译名中含有“贝特”二字，如氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等，故将此类调脂药物称之为贝特类调脂药。此类药物口服后容易被肠道吸收，服药1～2小时后即可在血液中测得其药物浓度。它们可通过增强脂蛋白酯酶的活性加速脂蛋白的分解，同时也能减少肝脏中脂蛋白的合成，从而调节血脂。这类药物的突出作用是显著降低甘油三酯。

研究表明，贝特类调脂药除了主要通过纠正血脂异常来发挥抗动脉粥样硬化作用之外，还能通过防止血液凝固、促进血栓溶解、减少动脉粥样硬化性炎症等调脂外的途径来发挥抗动脉粥样硬化作用。在临床上，此类药物常用于动脉粥样硬化的预防和治疗。

那什么时候开始用贝特类药？

当甘油三酯大于1.7mmol/L，首先要关注患者近期的饮食情况，以及是否有糖尿病等情况。这是因为近期饮食，特别是有大鱼大肉、饮酒等情况对甘油三酯的影响很大。一般来说，通过饮食、运动的调节，甘油三酯可以降低下来。若有糖尿病，饮食正常，血糖高，那么可用降糖药，甘油三酯一般也会降下来。

当甘油三酯大于4mmol/L，不管胆固醇是否增高，则首先用贝特类降甘油三酯。为什么？因为甘油三酯过高，会诱发胰腺炎，而胰腺炎的死亡率较高。本着先救命再治病的原则，须首先将甘油三酯降下来，因此，要首先选用贝特类调脂药。endprint

事实上，胰腺炎与甘油三酯是相互影响的。若曾经有过胰腺炎的患者，应特别注意甘油三酯的情况，因为胰腺炎痊愈后，胰腺中消化甘油三酯的酶还是有所减少，容易造成甘油三酯的增高。反过来，甘油三酯的增高又会诱发胰腺炎。当甘油三酯小于4mmol/L的时候，如果发现胆固醇也高，可以启用他汀类药物。

“管不住嘴”——用胆固醇肠道吸收抑制剂

胆固醇肠道吸收抑制剂，顾名思义就在肠道中抑制人体对胆固醇的吸收，从而减少血液内的胆固醇含量。这类药可同时降低胆固醇和甘油三酯，最常用于“管不住嘴”的血脂异常患者，以及联合用药的时候。

有些患者由于性格或生活方式，在“管住嘴”这一个治疗措施中，即使尽最大努力也不能达到低脂、低热量等膳食结构，这个时候可以采用胆固醇肠道吸收抑制剂（依折麦布），帮助患者弥补胆固醇吸收高的缺陷。

另外，此类药有一个明显的优势就是肝毒性小。因此，若使用他汀或贝特类调脂效果不好，增大这两类药物的剂量又可能会增大肝脏毒性反应，此时可联用胆固醇肠道吸收抑制剂，从而达到既增加调脂作用，又不增加肝脏毒性反应的作用。临床研究表明，联用胆固醇肠道吸收抑制剂可增加他汀和贝特类药物的耐受性和安全性。

烟酸及其衍生物 历史老药受创

烟酸类药物属B族维生素，当用量超过其作为维生素作用的剂量时，可有明显的调脂作用。20世纪50年代，烟酸作为调脂药应用于临床，主要包括缓释烟酸和烟酸衍生物。缓释烟酸的一个最大作用是可升高高密度脂蛋白，且效果相对其他调脂药更好。目前临床上使用烟酸也多采用联合用药，用于病情较复杂的患者，如对难以控制的糖尿病血脂异常患者，和他汀联用，协同降低低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三酯，并可用时升高高密度脂蛋白。此种联用，可减小他汀的用量，降低他汀带来的不良反应（编者注：参见本刊今年2月刊第42页《他汀时代，勿忘烟酸》一文）。

不过据披露，最新的研究结果表明，缓释烟酸复方制剂（缓释烟酸/拉罗匹仑）可显著增加不良反应，导致糖尿病并发症、新发糖尿病、肌病及肌溶解、严重感染及出血风险的大幅度增加，该药已经在欧洲撤市。这对烟酸在调脂用药的地位是很大的打击，但由于目前我国这方面的使用相对较少，所以影响也比较小。

用药答疑

问：他汀和贝特可以联用吗？

答：他汀类和贝特类联用会大大增加两类药的不良反应，特别是更容易造成肝脏的毒性反应，增加横纹肌溶解症的发生率。因此，原则上两者不联合用药。临床上也有联合用药的情况，但在剂量的掌握和不良反应的监测方面都必须特别小心，这属于专业性非常强的用药，对于非医学工作者甚至非专科医务人员都是很难掌控的。

问：他汀类和贝特类有什么不良反应？

答：一般的不良反应如头晕、腹泻等，多可适应。比较严重的不良反应，一是对肝功能的影响；二是横纹肌溶解症（横纹肌溶解症主要是肌肉受到损伤，轻症患者可出现不同程度的全身性肌肉疼痛、无力和跛行，最常见的小腿痛。重症患者则可出现四肢瘫痪和呼吸困难等）。但这两种不良反应发生率都很低。以倪银星副教授几十年的用药经验来说，几万例用药中仅有2例发生横纹肌溶解症，严重的肝功能异常也不超过5例。

肝功能异常一般通过停药和保肝治疗可得到缓解。横纹肌溶解症轻症患者停药后，肌肉疼痛可在数日至数月内减轻和消失，但肌无力消失一般较慢（最长者可在一年以上）。如出现肢体瘫痪、呼吸困难、心肾功能受损，提示病情严重，恢复一般更慢，如处理不当和不及时甚至可威胁患者安全。

问：如何最大程度地避免调脂药的不良反应？

答：严重不良反应在正常剂量、合理科学用药时发生率是很低的。而相对容易发生不良反应的多见于：1.剂量过大，特别是同时服用他汀和贝特两类药物的患者；2.同时服用酮康唑、环孢菌素A、烟酸、左旋甲状腺素和红霉素等药物的患者；3.正患有肌炎或肌病的患者；4.酗酒和吸食海洛因者。

因此，预防就需：1.提高警惕性和加强预防性。一是用药前肝功能异常，转氨酶高于正常的2倍以上，不能使用他汀类和贝特类药；二是用药前肝功能是正常，或在正常的2倍以下，用过他汀或贝特类药物后，转氨酶超过正常值两倍以上，则立即停用他汀类药和贝特类药；三是要注意是否有小腿疼痛的情况，服药一个月后要复查肝功能，一旦发现异常情况，及时就医，医生会根据情况采取停药、换药、剂量调整等措施；2.药量（特别是服药初期）一般不宜过大，不要同时服用上述两种调脂药物；3.不要同时服用上述酮康唑等类药物。

问：吃调脂药后多久需要复查血脂？

答：饮食与非调脂药物治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。药物治疗开始后4～8周复查血脂及肝功能和肌酸磷酸激酶（预防横纹肌溶解症的出现），如能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查1次；如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4～8周后复查。达到目标值后延长为每6～12个月复查1次。

问：血脂化验单上胆固醇指标正常了，是否就可减少调脂药剂量或停药？

答：在高血压的治疗过程中，当血压长期稳定后，即可试行减少药物剂量和种类，以最少的药物和尽可能低的剂量维持目标血压。

而对于调脂药来说，目前并没有证据表明血脂达标后减量或停药的可行性。达标后减量往往会引起血脂反弹，同时，减量也容易动摇患者坚持调脂治疗的信念，不利于长期疗效的维持。降胆固醇治疗是为了对抗和预防动脉粥样硬化，预防心梗和中风。因此降胆固醇治疗是持续性、长期性的，只要没有特殊情况发生，如严重的或不能耐受的不良反应，不应减少调脂药特别是他汀的用量。

当然，临床实际操作中，也应该具体情况具体分析，调脂药减量一定要以血脂达标为前提，在此基础上，要定期监测血脂情况，一旦超标就应用回原剂量。

【编后】调脂药的针对性很强，有这样或那样的不良反应，在用量和选用药效的强弱、用药持续时间、停药时机等方面都有严格的临床指标。患者不能自行想当然用药，否则不但没有达到调脂效果，还可能延误或加重病情。另外，无论中医、西医，在面对血脂异常的时候，都提倡要“管住嘴、迈开腿”。管住嘴，一是吃得要适当少，提倡七分饱；二是饮食结构要合理，适当多吃蔬菜、水果，对于肉类，宜少红肉多白肉，油分极高的火锅、麻辣烫、卤菜等应尽可能地不吃或少吃。迈开腿，一是运动量要够，年轻人要出汗，年纪大一点的微微出汗，并根据自身的身体状况进行合理地调整。二是持续时间要比正常人长，建议每天有1～2小时的运动时间。endprint