关于慢性心衰的西医药物治疗近况

武军

【关键词】慢性心衰；西医药物；治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.486文章编号：1004-7484（2014）-01-0404-02

心力衰竭（下称“心衰”），是指任何原因造成的心肌损伤，使心脏结构和功能异常，导致心脏泵血功能下降而引起的复杂临床综合征，也是各种心脏病的终末阶段。笔者现就近年来中西医关于心衰的治疗近况作一综述。

1强心药

1.1洋地黄类洋地黄类长期以来一直广泛应用于心力衰竭的治疗，但临床对其评价不一，20世纪70年代以来屡有报道称地高辛与安慰剂相比并无更优疗效。但近年来的大规模、双盲临床研究证实，地高辛能缓解和消除症状，改善血流动力学，加强运动耐力，改善左室功能，提高生活质量，但不能降低远期死亡率。近年来研究发现，神经内分泌过度激活是促使心力衰竭进展的重要因素，洋地黄类在心力衰竭治疗中的作用不仅在于其正性肌力作用，更重要的是它可抑制心力衰竭时神经内分泌的过度激活，增强副交感神经活性。在心力衰竭合并心房颤动的治疗中，洋地黄的使用价值已得到公认，但在心力衰竭合并窦性心律、左室舒张功能障碍为主的心力衰竭及右心衰竭中，洋地黄的使用价值一直存在争议[1]。

1.2磷酸二醋酶抑制剂氨力农和米力农是一类化学结构和作用机制均不同于强心苷类及儿茶酚胺类的非昔、非儿茶酚胺类新型强心药物。此类药物可抑制心肌细胞内磷酸二醋酶活性，增加细胞内环磷酸腺苷浓度，增加心肌细胞对Q12+的摄取并加速其进人心肌收缩蛋白的速率，从而产生正性肌力作用。磷酸二醋酶抑制剂是一类兼有正性肌力作用和血管扩张（直接作用于血管平滑肌，可同时扩张动、静脉，降低心脏前、后负荷）作用的强心药物，可使心力衰竭患者体循环血管阻力、肺循环血管阻力、肺动脉平均压、左室舒张末期压、右房压及全身外周阻力均明显降低，心输出量增加，但不增加或降低心肌耗氧量，且不影响动脉压和心率。

2β-受体阻滞剂[2]

1980年以来从分子细胞生物学和药物学的基础研究到一系列临床研究，都证实β受体阻滞剂用于心衰治疗的益处，确立了其在慢性心衰治疗中的地位。目前观点，神经激素细胞因子系统的长期慢性激活促使心室重塑是造成心功能恶化的重要原因，治疗心力衰竭的关键是阻滞神经激素，阻断心室重塑的恶性循环。β受体阻滞剂的应用是极其重要的作用机制阻断β受体使Ca-ATP酶活性↓阻止胞质内Ca的超负荷，减轻心肌损伤，同时减少儿茶酚胺代谢产物所形成的自由基，从而阻止对心肌的毒性作用β受体的数量和功能上调，恢复心肌对儿茶酚胺的反应性，恢复心肌的正性肌力反应抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌细胞的增生，延缓动脉硬化的发生，减缓心力衰竭中血管的重构作用机制减慢心率，降低心肌的耗氧量，延长心脏舒张期充盈，延长冠状动脉舒张期灌注时间，增加心肌的有效血流量，改善心室的收缩和舒张功能减少心脏猝死、室性及室上性心律失常的发生、抑制心力衰竭與心律失常之间的恶性循环直接或间接抑制RAS的激活并减少垂体分泌加压素，从而减轻血管收缩和钠水潴留，降低心脏前后负荷，抑制心室重构，改善CHF。

3醛固酮抑制剂

肾素-血管紧张索-醛固酮等神经体液系统过度激活是心力衰竭的主要危险因素。人门往往只注重前两者，而忽视并低估了醛固酮对心血管系统的影响。RALES实验是一项评价在严重心衰患者（NRHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级）使用螺内酯对其发病率及死亡影响的随机双盲研究。入选1663名严重心衰患者，均接受地高辛、利尿剂、ACE抑制剂和B-受体阻滞剂基础治疗，其中822例随机加用螺内酯（每日25mg）治疗，841例接受安慰剂治疗，平均随访2年，中期分析发现螺内酯组治疗明显获益，依次实验提前终止。结果，螺内酯组死亡率降低30%，归因子进展性心衰的死亡危险降低及心源性猝死减少，因心衰再入院者螺内酯组较安慰剂组降低了35%。该实验研究发现，严重心衰患者在常规治疗基础上加用螺内酯降低死亡率并不是由于其对水、电解质的影响，而是因为螺内酯有减轻心肌和血管纤维化作用，还可纠正单用ACE抑制剂伴发的“醛固酮逃逸现象”，从而阻止心衰的恶化[3]。

4肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

4.1血管紧张素转换酶抑制剂ACEI在逆转心脏重构和防治CHF方面的作用已被大量的实验和临床研究所证实。ACEI用于治疗CHF已经历了20年。迄今已有392项8308例的临床试验（不包括AMI）评价了ACEI对CHF的作用，这些试验证实了ACEI可显著降低CHF总死亡率，改善左室功能，缓解症状，提高运动耐受性，因而ACEI成为CHF现代治疗中一线优选药。国内外大量临床资料证实应用ACE抑制剂可明显降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，其作为心力衰竭治疗药物的地位，已得到国内外学者的公认。

4.2血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ARB可以阻断AT1受体介导的作用，是受体水平的阻滞。2000年公布的Val-HeFT试验证明了缬沙坦可以降低心衰病人病死率、病残率的联合危险性13.3%（P=0.009）；CHARM试验证明坎地沙坦可减少心衰患者终点事件的发生，降低了心血管死亡的危险性12%（P=0.012），心血管死亡或心衰住院危险性降低了16%（P<0.0001）；2004年公布的VALUE试验显示撷沙坦可减少高危高血压患者心衰的危险性。目前，对于不能耐受ACE抑制剂的患者可考虑用ARB。

5利尿剂

利尿剂是治疗慢性心衰的基础用药。利尿剂可减少血容量，减轻周围组织及内脏水肿，可减轻心脏前负荷。因此，对所有慢性心衰患者如有液体储留的证据或原先有过液体储留患者，均可给予利尿剂。待病情控制稳定后即可以保持最小的有效剂量来长期维持，一般需无限期使用，但在CHF中必须合用抑制交感神经和肾素的药物，且注意血清离子的变化，因为利尿剂只能控制症状和液体储留而不能改善心脏重构和存活率。

参考文献

[1]邹旭，刘泽银，潘光明，等，暖心胶囊治疗心力衰竭患者的远期疗效及生活质量观察[J].中国中西医结合杂志，2006，（3）：23-26.

[2]顾东风，黄光勇，何江，等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率[J].中华心血管病杂志，2003，31（1）：3-6.

[3]王桂贞.心力衰竭药物治疗研究进展[J].中国临床医药研究杂志，2006，35（11S）：22-24.