胫骨高位嵌插后弓截骨治疗屈曲型膝内侧间隙骨关节炎127例总结分析

王飞　张帅梅　姜军科

【摘要】目的：探讨胫骨近端嵌插后弓截骨治疗高龄屈曲型膝内侧间隙骨关节炎的疗效。方法 选择年龄58～82岁，病史3～9年的屈曲型膝内侧间隙骨关节炎的127例患者，行胫骨近端嵌插后弓截骨治疗，了解骨折愈合及膝功能恢复情况。结果 胫骨近端嵌插后弓截骨愈合时间缩短。膝关节功能明显改善。结论 胫骨近端嵌插后弓截骨手术方式，缩短了骨折愈合时间，改善了膝关节屈曲内翻畸形。

【关键词】骨关节炎，胫骨高位截骨，嵌插，后弓

【中图分类号】R73 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0304-01

膝内侧间隙骨关节炎是严重困扰老年人的常见病，早期患者疼痛较轻，多采用药物治疗及理疗。随着病情的发展，关节破坏加重，中期膝关节内侧破坏严重，后侧组织挛缩，出现屈曲内翻畸形，疼痛加重，严重影响生活质量。自2003年7月—2013年1月，采用胫骨高位嵌插后弓截骨治疗屈曲型膝内侧间隙骨关节炎127例，疗效满意，报告如下。

1临床资料

本组127例，男22例（25膝），女105例（142膝）；临床表现为膝痛、肿胀、跛行、无力，均有膝关节伸屈活动度受限，伴屈曲挛缩畸形及内翻畸形。伸膝障碍≤20°，髌股关节对合关系正常，膝关节活动范围≥90°。术前拍片。测量胫股角（femorotibial angle，FTA）为182°～196.2°（平均187.5°），髌股切线位片测外侧髌股角，观察髌股关节情况并判断髌骨外移度，测膝关节力线和关节活动度，进行功能评分。

2方法

2.1 手术方法

在腰麻或硬膜外麻下，上止血带，先行腓骨中上段斜形截骨，取外踝至腓骨小头连线中点向上切口，长约5cm，分离腓骨长短肌与腓肠肌间隙，显露腓骨，骨膜下剥离，用线锯斜形截除腓骨1cm～2cm，伤口用纱布填塞，暂时不缝合，待胫骨固定后，再作缝合，以便腓骨端及皮肤对合更好。然后自膝关节平面上2cm外侧中线，弧形向前下做膝前偏外侧切口，切开皮肤直达骨膜，骨膜下剥离，暴露胫骨髁外侧、后侧及内侧，双根细克氏针插入关节间隙定出关节线平面，采用胫骨高位倒“V”截骨。在胫骨结节上方平行于关节面下2 cm的胫骨中点为顶

点，设计倒“V”，内侧臂长，外侧臂短。用骨钻钢针沿设计好的截骨线打孔，再用骨刀凿断。也可用摆锯进行截骨，但我们认为传统方法较安全可靠。压迫胫骨远截骨端向后侧移位约一个皮质距离，根据术前测量外力矫正外翻度数（=内翻角十正常外翻角十过度矫正角度3°-5°），并锤击足跟部，同时伸直小腿，使倒“V”胫骨前侧尖插入胫骨平台髓腔，形成重叠短缩及后成角，目的矫正内翻、膝后组织挛缩所致的屈曲畸形。可选择高尔夫钢板或者TL型钢板固定。此切口向上延长，可行膝关节清理修复。冲洗后，留置引流管，缝合，包扎。

2.2术后处理

术后第2天开始膝关节CPM训练，2周后支具辅助下地无负重行走，双膝为4周，术后1.5月部分负重行走。术后及第1.5，3个月拍片复查判。断骨愈合情况，测量术后下肢力线及FTA情况。坚持股四头肌训练及关节活动度训练。术前肥胖者，术前术后应积极减轻体重。

3 结果

本组病例均获得随访，时间12个月～6年（平均为3.1年），患者膝痛及肿胀、步行距离、关节活动度、下肢力量均较术前明显改善。临床早中期疗效满意。术后X线示截骨处骨折均获愈合，平均时间12.5周。术后站立位X线测FTAl69.1°一172.4°（平均170.2°），术后平均矫正10°～15°。整个下肢力线外移保持较好，关节活动度保持满意，平均伸膝为0.5°，屈膝为125°。术后1年膝关节功能评定参照膝关节HSS评分标准[1]，优良（75～90分）119例，中（60～74分）8例，差0例（<60分），优良率为100%。术后无皮肤感染、坏死及感染性关节炎等并发症发生。

4讨论

4.1 手术病例的选择 ①膝内翻畸形且FTA>180°，膝屈曲挛缩<20°，关节稳定；②伴有关节痛、功能受限等症状；③站立位X片：膝内侧间隙狭窄或消失伴软骨下骨质致密，胫骨内侧平台塌陷不超过0.5cm，外侧间隙基本正常；④无其他系统严重疾病。

4.2 手术技巧及注意事项 [3] ①决定手术成败的关键是角度的矫正，包括FTA及屈曲角，因此手术前的测定及计算非常重要。②我们认为轴线应矫正到FTA<175°，最佳为170°。手术中角度不好测量，因此肉眼的测量尤为重要。无经验者可行术中拍片，测量外翻角度。③手术中截骨后，先压迫胫骨远截骨端，抬近截骨端是胫骨远截骨端向后侧移动一个皮质，同时外翻矫正内翻畸形，并锤击足跟部，使倒“V”胫骨前侧尖插入胫骨平台髓腔，同时太高小腿，使下肢伸直，形成外翻、重叠短缩及后成角，重叠的程度是内侧间隙消失，断端紧密靠拢，不用植骨且有利断端愈合。同时减轻髌股关节压力，减轻髌股关节炎的进展。后成角的程度以基本抵消屈曲畸形为准，不能过大。重视腘动脉的保护，截骨打孔时屈曲膝关节及骨膜下剥离保护尤其重要。④高尔夫钢板及“T”或“L”锁定钢板设计是为正常胫骨上段设计，胫骨高位截骨，外翻固定加大了外翻角度，因此锁定钢板的角度要根据实际测量角度调整。⑤病史较长、骨质严重疏松者术后可行石膏夹外固定3周，防止术后角度丢失。

以前的手术目的是矫正内翻，没有对屈曲挛缩进行解决。我们的手术方式同时解决两个难题，同时膝关节着力点改變，极大的缓解关节的疼痛老损。

参考文献

[1] 王亦璁. 膝关节外科的基础和临床北京：人民卫生出版社，1999 551

[2]范丽娟，刘献祥，苏奇等. 胫骨高位截骨治疗高龄膝内侧间隙骨关节炎.中国骨伤，2006，19：177-178

[3]徐盛文，江树连，刘涛.等.膝关节骨性关节炎关节镜下治疗体会.临床骨科杂志，2010，12（2）：198-199.

[4]梁慧等 胫骨高位截骨术治疗膝骨性关节炎并膝内翻体会，实用骨科杂志，2011（08）.