鼻腔神经内分泌癌1例报告并文献复习

张德相

【摘要】目的：探讨鼻神经内分泌癌的临床特点、病理特点、治疗方法及预后。方法：报告1例鼻神经内分泌癌的诊断、治疗、随访情况，并结合国内外文献进行分析讨论。结果：术前鼻内镜活检为右鼻腔恶性肿瘤，行“右侧鼻腔新生物切除+右鼻窦开放术”，术后予EP方化疗2周期，随访6月，未发现复发转移。结论：鼻神经内分泌癌临床上罕见，恶性程度高，确诊主要依靠病理，治疗和预后争议多，早期诊断及综合治疗是治疗成功的关键。

【关键词】鼻肿瘤；癌，神经内分泌；诊断；治疗

【中图分类号】R765.2 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0301-01

1病历报告：

男，47岁，因右鼻塞、涕中带血2月入院，无头痛、听力、嗅觉减退等，每天抽烟20支。查体：各鼻窦区无压痛，浅表淋巴结无肿大。鼻内镜检查：右总鼻道见一新生物，呈暗粉红色，表面粗糙，触之易出血，鼻咽部正常。鼻窦CT示右侧鼻腔新生物，右侧上颌窦阻塞性炎变，骨质未见明显破坏，活检：右鼻腔恶性肿瘤。全麻下行“经鼻内窥镜行右侧鼻腔新生物切除+右鼻窦开放术”。术后病理切片提示：小细胞恶性肿瘤，免疫组化：CgA（+）、NSE（+）、Syn（+）、vim（+）、CK（-）、LCA（-）、S-100P（-）、Des （-）， 结合HE形态及免疫组化诊断为（右鼻腔）神经内分泌癌（小细胞型）。术后予2周期EP方化疗，随访6月，未发现复发、转移，目前仍在随访中。

2讨论及文献复习

神经内分泌肿瘤广泛存在于人体各部位 ，均具有合成、贮存和分泌激素的功能。而分泌的激素未能确定者称为神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma ， EC）。鼻神经内分泌癌 （ nasal neuroendocrine carcinoma ， NEC） 是极少见的高度恶性肿瘤，国内外偶可见病案报道。随着电镜技术和免疫组化技术在临床上的广泛应用，才使这类疾病逐步被人们认识。

2.1临床特点

NEC约占鼻恶性肿瘤的5%[ ]，根据组织学形态表现分为4个亚型：典型类癌、非典型类癌、小细胞神经内分泌癌、副神经节瘤。非典型类癌，小细胞神经内分泌癌较常见，典型类癌少见。

多数文献发现NEC多发于中年人，以有吸烟史的男性多见 [ ]，好发于鼻腔上部及筛窦，其次为上颌窦，可以侵犯到邻近结构，临床上恶性程度较高，呈浸润性生长， 局部侵袭性强，病变范围广泛， 病程发展快，在短期内可出现邻近组织受累及淋巴结转移。

徐明等[ ]报道的2例NEC病人在不到2个月内 ，出现筛顶、 硬腭、眼眶及多个鼻窦受累，伴颈淋巴结转移。张海燕等[ ]报道6例NEC患者平均病程为3.5个月，黄德亮等[ ]报道的8例NEC平均病程仅2.8个月。小细胞型NEC易发生转移，其次为不典型类癌，最常见的远处转移部位是颈部淋巴结。古庆家等 [ ]报道的6例鼻喉EC病人，3例初诊就发生淋巴结转移，其中1例伴肺部转移。

NEC临床表现无特异性[6]， 多数病人以鼻塞或涕中带血为主要症状，本例患者症状典型。常见症状为流脓涕、鼻出血，可伴嗅觉减退、头晕、头痛、突眼、视力下降、面部麻木、牙痛等症状。鼻内镜可见：鼻腔可见淡红色或灰白色新生物，表面可有假膜、渗出物或坏死组织，质脆，触之易出血，常伴有恶臭。晚期可侵犯鼻咽、鼻窦、眼眶、面颊以及前颅底等部位，出现硬腭下塌、鼻中隔向对侧推移、眼球以为等相应的症状。

2.2诊断

神经内分泌癌的诊断主要依赖于病理组织学。光镜下 ：在疏松结缔组织间质中，可见弥漫排列的小圆细胞，染色质呈细颗粒状，核分裂相多见，具有少量到中等量的胞质。嗜银和亲银染色常呈阳性。电镜下：神经内分泌肿瘤的特征是胞质内含有圆形，具有致密核心由膜包裹的颗粒（神经内分泌颗粒）和细胞连接，神经内分泌颗粒对EC的诊断有确定意义[5]。免疫组化[2]：在诊断中起重要作用，因大部分EC有典型的免疫过氧化物酶染色特征，可采用神经特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬粒素A（CgA）和突触蛋白（Syn）、S-100蛋白（S-100P）等神经内分泌标记物来帮助辨认NEC。其中NSE敏感性较强而特异性不高，嗜铬粒素A特异性高。

3治疗

NEC恶性程度高，但发病率低，至今尚无治疗学上统一的意见。

张海燕等[4]报道的6例NEC放疗后病灶均缩退，考虑NEC对放疗敏感，故其主张首选放疗，但未达到理想效果。Flavahan等 报道了1例筛窦EC，单纯放疗后鼻部局部症状得到了控制，治疗后已无瘤生存30个月，表明单纯放疗对某些病例也是可行的。

多数文献认为：NEC患者单纯治疗往往效果不佳，多主张以手术切除为主辅以放化疗的综合治疗，术式的选择应根据术前诊断、病变范围及有无颈淋巴结转移而定。关于放疗、手术治疗和化疗的先后顺序文献也不一致。黄德亮等[5]主张“三明治”疗法，即术前术后放、化疗。

冯勇等[ ]认为：小细胞神经内分泌癌恶性程度较高治疗以手术为主，辅以放化疗；类癌生长缓慢，低度恶性，治疗以手术切除为主，预后较好；非典型类癌少见，中度分化为主，治疗以手术切除为主，可辅以放化疗，预后居于类癌和小细胞神经内分泌癌之间。值得注意的是，小細胞NEC在进行任何治疗前都应寻找其转移灶，包括肺及脑部CT、骨显象、骨髓穿刺、肝脏及消化道现象等

俞杰等[ ]分析了5例NEC，发现在病变范围局限的早期且对于手术能够彻底切除病变可以辅以预防性的化、放疗；通过放、化疗系统治疗病变已经消失但病变范围侵及鼻腔鼻窦有局部破坏，但原病变范围较大时仍需继续手术治疗，术后再进行放、化疗，以防局部病灶复发及全身转移。

古庆家等[6]报道的采用手术结合放化疗的2例NEC患者无瘤生存至今超过24个月，最常者已84个月，说明首次手术彻底切除病变加上积极放化疗，患者也可有较长的无瘤生存期，从而肯定了首次手术彻底的重要性，并提示以手术为主加术后放化疗的综合治疗可提高患者的生存期，也是该病较适合的治疗方案。

Likhacheva等[ ]认为本病对放疗敏感，术后辅以放疗可以有效控制病情，并发现以手术治疗为主的综合治疗仍是本病主要治疗方式，生存率较非手术治疗高1倍。黄石[1]对报道的1例NEC单纯手术后局部复发的病人行放疗后，随访22月仍未见复发，认为对于局部复发的患者放疗同样有效。

4预后

有文献[5]指出NEC患者50%以上的癌细胞中含有神经内分泌颗粒，这些颗粒对肿瘤的生物学行为产生严重影响，故同类分化程度类似的肿瘤恶性程度更高，治疗更困难，预后更差。

俞杰等[10]报道的1 例未分化型NEC病人两次术后死于复发和转移；1例小细胞型NEC曾按“鼻息肉”手术治疗，术后复发，虽然术后予放、化疗，仍未能控制肿物的复发和转移。提示病理类型为影响预后的重要，肿物切除的程度直接影响预后，病变范围对预后也同 样重要。

黄石[1]研究的8例EC者，上颌窦EC患者症状出现晚，且手术范围易受重要结构限制，预后极差，故认为NEC预后还与原发部位有关。

5结语

鼻神经内分泌癌恶性程度高，临床少见，各亚型的生物学行为、治疗方法有较大。依靠光镜下组织结构特点、免疫组化和电镜检查对确诊亚型有重要价值。早期诊断及综合治疗是治疗成功的关键。虽然大宗病例数较少，随着对其认识的进一步深入及医学的发展，将有助于提高该患者的诊治水平。