前置胎盘的期待治疗

杨玲珍

【中图分类号】473.72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0240-01

随着围产医学的发展，胎儿监护手段的进步，使前置胎盘的期待疗法更增添了积极的因素。期待治疗和采用放宽剖宫产指征是处理前置胎盘，降低母儿病死率最关键的两个要点[1]。

1 期待治疗指征

前置胎盘期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下，延长孕龄，保护胎儿生存，降低围生儿病死率。妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，或宫颈扩张时，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。初次流血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔亦有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧、窘迫，甚至死亡。上述这些情况常因胎盘前置程度的不同而异。一般来说期待治疗适用于阴道出血不多，胎儿尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盘患者。但对阴道出血较多的患者要根据其具体情况，如孕龄、胎盘前置程度、孕妇贫血程度、抢救措施条件等作具体分析后，决定采用期待治疗否。据Cotton报道，约有70%出血超过500mL的病例经期待疗法取得较好的效果。所以，期待疗法虽然主要用于阴道出血不多的患者，但对阴道出血较多者也不排除用期待疗法[1]。对胎儿成熟度的判断也是期待治疗中的关键问题之一。在正常妊娠中，随胎龄增大，胎儿体重成比例增加，胎肺也逐渐成熟。根据末次月经推算预产期，藉以确定胎龄是临床最常用的简便方法，但对于那些月经周期不准的患者，确定胎龄必须更加谨慎，根据早孕反应及胎动时间，宫高及腹围的测量，B型超声检查，综合分析确定较为正确的胎龄，特别是通过羊水泡沫试验及卵磷脂、鞘磷脂比值测定，来判断胎儿是否成熟，一旦胎儿成熟，即应考虑终止妊娠，可以避免以后母体的出血和胎儿的死亡。因此，现代产科的期待治疗应避免不必要的拖延，特别是反复出血的患者。

2 期待治疗的措施

2.1 住院观察 前置胎盘一旦确定诊断，应住院观察，测血型、备血，绝对静卧休息，孕妇常规采取左侧卧位，以解除右旋的子宫对下腔静脉的压迫，有利于改善胎盘的血液循环。

2.2 积极纠正贫血 采用期待治疗时对产前出血的次数、出血量均可能增多，将会导致不同程度的贫血，贫血不但会降低孕妇再次出血的耐受性，增加休克的危险，而且还会引起胎儿贫血或胎儿宫内死亡。因此，在期待期间不但要注意阴道出血量，并必须积极地纠正贫血，对于任何有意义的失血，必须立即完全的予以纠正，大量失血时要保持静脉输液通道，应尽量做到失血多少补充多少，反复发生出血时应反复输血，并还需要有备血，以备急需。

3抑制宫缩、减少出血

抑制妊娠晚期子宫的生理性收缩，减少出血，即使孕妇无腹痛，也可使用宫缩抑制剂。

3.1 硫酸镁 具有抑制子宫肌层活性作用，血清内镁离子水平达到2～4mmol/L能降低子宫肌的活性。首次负荷量4g，以后每小時1.5～2.0g速度静脉滴注。应用过程中，应注意硫酸镁的监护指标。这是一个非常有效且副作用少的药物[2]。

3.2 β2肾上腺素能受体兴奋剂 ①硫酸舒喘灵，首次剂量4.8mg，半小时后再服2.4mg，以后每8小时用药一次维持，它是一种口服药物，使用方便；②羟苄羟麻黄碱（安宝），100mg溶于5%葡萄糖液500mL中静脉滴注，以每分钟8滴开始，视子宫张力、宫缩、阴道出血量及母亲心率的情况，进行调节，宫缩消失后维持24h左右，至终止静脉滴注前30min给予口服片剂，首剂24h每2h一片（10mg），以后改为一片，Q8h维持至妊娠达35周。笔者曾用该药治疗前置胎盘有反复阴道出血者效果良好，其中有1例第一胎因中央性前置胎盘妊娠24周阴道大出血作剖宫产，结果胎儿死亡；第2次妊娠又为中央性前置胎盘，在妊娠20周开始反复阴道出血，有时量多，用硫酸镁治疗无效，给用羟苄羟麻黄碱反复静脉滴注，期待至孕32+3周阴道一次出血量800mL，即予剖宫产终止妊娠，母婴平安。据卢海英等报道[3]，用羟苄羟麻黄碱治疗前置胎盘患者24例，并与硫酸镁治疗作对照，结果治疗组延长孕龄平均为28.24天，新生儿出生体重平均为2913.68g，明显优于对照组。母亲有心动过速及糖尿病者应慎用。前列腺素合成抑制剂如消炎痛、阿斯匹林也可抑制宫缩，但对胎儿有一定副反应应慎用；钙通道拮抗剂如心痛定虽能抑制宫缩，但可导致低血压，有相应减少子宫血供的弊端。

4加强胎儿监护

密切观察胎儿生长发育，定时B型超声检查，如发现胎儿宫内生长迟缓时，应给予必要的宫内治疗。孕妇需每天作胎动计数，对胎儿作定期系统监护如NST、胎儿生物物理评分、脐血流S/D比值等，特别在阴道出血前后要加强监护，发现异常及时处理。

5促胎肺成熟

胎肺成熟受多种激素的调节，临床上多用倍他米松和地塞米松于产前应用，以防新生儿发生呼吸窘迫综合征（RDS）；用法：倍他米松每天12mg，肌内注射共2天；地塞米松每天5～10mg，也可12h一次，连续2～3天肌内注射或静脉注射，促胎肺的效果将在第一次用药后24h发生，7天后效果下降，所以每周要重复一次直至胎肺成熟。

6避免局部刺激

包括禁止性交、肛查及阴道检查，因这些检查均可导致阴道大量出血，所以凡是与即刻处理决定无关的检查都应予以避免，但需用窥阴器检查除外宫颈原因引起的出血，如需作阴道检查，一定要在输血和剖宫产准备的条件下，在手术室小心地进行检查。

7预防感染

反复阴道出血，胎盘附着处开放的血窦和创面均有利于细菌生长繁殖，因而容易发生感染，所以在临床上要注意孕妇的脉率和体温变化，作血白细胞计数，必要时应用抗生素预防感染。

参考文献

[1]顾美礼.如何掌握前置胎盘的期待疗法.实用妇产科杂志，1990，6（2）：59

[2]潘琢如.早产的诊断和处理原则.实用妇产科杂志，1998，14（3）：119

[3]卢海英.羟苄羟麻黄碱用于前置胎盘的期待治疗.中华妇产科杂志，1998，33（4）：204