PCI治疗并发延迟性心包填塞一例的抢救护理体会

陈莉

【关键词】PCI；心包填塞；护理

【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0186-01

心脏介入治疗是在X線指导下通过体外操作各种心导管而实施心脏血管疾病的诊断和治疗，随着心导管器械的不断改进与完善以及心脏介入治疗医生实践经验的不断丰富，这种治疗方法已经被越来越广泛的应用于临床。创伤小、适应的疾病种类多、治疗效果好，现在多数情况下已经成为病人的优先选择。目前我院开展的介入治疗种类主要有：伞片封堵术（如室间隔缺损封堵术、房间隔缺损封堵术、动脉导管封堵术）、射频消融术（如：房性心律失常射频消融术、室性心律失常射频消融）、心血管介入分离术（如：两尖瓣狭窄球囊成型术、肺动脉球囊扩张等）、经皮冠状动脉造影+腔内成型+支架植入术、起搏器植入术。急性心脏填塞是少见而严重的并发症，PCI发生率为0.12-0.21%之间。但因其发作急而隐匿，如发现不及时处理不当需要开胸或直接导致死亡，所以需要我们医护人员高度警惕，早期诊断是抢救成功的关键。急性心包填塞主要表现：突发的胸闷、呼吸困难、心悸、面色苍白、全身出冷汗、脉搏细弱、血压下降、颈静脉怒张、听诊心音遥远等。2012年3月-2013年3月我科共行心脏介入治疗500例，其中只有1例迟发急性心包填塞，经过抢救、心包引流等处理，痊愈出院。现将护理体会介绍如下。

1病例介绍

患者，男，62岁。主诉：胸闷胸痛一天于14：00急诊入院。临床诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，急性下壁心肌梗死演变期。14：40冠状动脉造影示：右冠状动脉近端闭塞，左前降支近端至中远段见多处病变，其中中远段20 mm 呈偏心性狭窄约70%。分别予球囊扩张后于右冠状动脉近端及左前降支中远段各置入支架1枚，术后安返CCU病房，心电示窦性心律，律齐，心率76次/分，血压115/73mmhg，16：30患者诉胸闷，呼吸困难，且进行性加重，心率110次/分，血压85/42mmhg，给予升压扩容后，血压可上升，但随后渐进下降，测cvp18mmhg。立即急诊床边心包超声，提示：心包积液，在B超引导于心尖部下行心包穿刺，抽出暗红色血液约180 ml后血压回升，并心包内留置中心静脉导管备用，以后每天抽出少量心包液体，5 d 后复查心包超声未见心包积液后拔除留置心包引流管，痊愈出院。

2观察与护理

2.1密切观察病情 术后回CCU病房于吸氧，特级护理，行持续24小时心电监护，有创血压及氧饱和监测，重视患者主诉，如术后出现胸闷，心悸，脉搏细速，血压下降，应警惕心包填塞的发生，应立即行床边超声，心包腔内有液性暗区，即可诊断，为抢救赢得宝贵时间。

2.2停用抗凝药物 立即停止使用抗凝药物，术中使用的肝素可用鱼精蛋白对抗。每1000u肝素用10mg鱼精蛋白对抗。

2.3快速输血输液 建立多条静脉通道，大量输注生理盐水，林格氏液，必要时输血，根据血压情况给予多巴胺等血管活性药物静脉泵人，护士应严密观察保持输液通畅，及时调整血管活性药物的剂量。

3及时进行心包穿刺引流

3.1心包引流是缓解心包填塞的首选方法。一旦发生，护士应立即准备抢救用物配合医生进行床边心包穿刺，协助患者取半坐卧位，急诊床边心包超声定位，选择穿刺点常规消毒，铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，用穿刺针穿刺心包腔后，确定在心包腔内，置入双腔中心静脉导管，接50ML注射器抽取心包积液，第一次抽液不应超过200-300ML，同时抽液速度要慢，动作轻柔，嘱患者在穿刺过程中勿咳嗽及深呼吸，以免意外伤害。手术过程中密切观察患者的面色，意识，呼吸的变化，以及心电监护心电图的变化。如出现心慌，气急，呼吸困难等情况，应立即配合医生做相应的处理，抽液完毕，应立即用少量肝素盐水封管。

3.2留置心包引流管的护理

3.2.1妥善固定好心包引流管，班班交接心包引流管的置入深度，以防脱出。导管末端用无菌纱布包好。

3.2.2预防感染，严格无菌操作，保存局部皮肤清洁，干燥，每天用络合碘消毒后，更换无菌敷贴。根据医嘱使用抗生素，密切观察体温情况和血象变化。

3.2.3每8小时用肝素盐水（浓度为12.5u/ml）2-3ml进行正压封管，防止管道堵塞。每次封管之前应抽回血，如果推注不畅，不可用力推，通畅后方可封管。

3.2.4认真记录心包引流液的量，颜色，性状。定期复查心包超声，检查心包腔内的液体有无增减，结合引流量的多少来决定拔管时机。

3.2.5由于患者术后突然发病，并出现相应症状，易产生恐惧心理，因此护士在积极配合医生抢救的同时还应给予患者心理安慰，稳定患者情绪，使其积极配合治疗。

3.3心包穿刺后的病情观察 心包穿刺后患者不适症状均可改善，此时仍需加强生命体征的监测，密切观察患者面色，心率，心律，血压，呼吸的变化，重点观察胸闷胸痛有无改善，及时告知医生，再次抽取心包积液。在配合抢救的同时做好外科手术前的准备工作，如保守治疗无效，应立即送手术室急诊开胸做心脏修补术。

3.4拔管 经引流心包液慢慢减少，消失，病人各种症状逐渐缓解，摄胸片和超声检查证实已无胸水，遵医嘱拔管，拔管后用络合碘消毒穿刺点及周围皮肤，覆盖无菌敷料，48h内禁淋浴，观察穿刺点有无渗液及渗血。

4基础护理

4.1 饮食护理 鼓励病人进易吸收、易消化的食物，多食用新鲜疏菜、水果，给予高营养高热量高维生素饮食。注意营养的及时补充，以增强体质，提高免疫力。PCI术后病人一定要保持大便通畅，必要时用缓泻剂。

4.2 预防交叉感染 保持病房清洁、整齐、空气流通，床单、衣物每天定时换洗，有污染则及时换洗，每天定时做口腔、皮肤等护理。

5讨论

通过该例病人的抢救给我们以下启示：（1）临床介入治疗术中或术后，对突然出现胸闷、烦躁、恶心、大汗、血压下降的患者，应警惕急性心包填塞可能，有时症状类似于血管迷走神经反射，特别是心率减慢的患者，如静注阿托品及多巴胺无效，也应警惕急性心包填塞；（2）术中发生心包填塞者，一般出血较快，可行X线透视，如发现心影扩大及心脏搏动减弱，应果断行X线透视引导下心包穿刺，可置入6F动脉鞘抽液，而不必等超声心动图，以免贻误抢救，抽出的血液，可予静脉内回输，术后发生者，一般出血较慢，可行急诊床边超声心动图检查后再行心包穿刺；（3）心包内置入中心静脉导管可以最大限度地抽干心包内积液，而且可以避免刺针刺破心脏加重心包填塞，抽液后心包留置导管可以继续引流或备用，以方便再次抽液，而不必重复穿刺；（4）经过心包穿刺抽液，大多能自行闭合而不必开胸手术，对出血量大而不能自行闭合者，应及早决定外科手术。

6小结

PCI引起急性心包填塞的常见原因： PCI时粗暴推送导丝，致导丝远端穿破冠状动脉，或选用的球囊过大或压力过高，致冠状动脉破裂均可引起心包填塞的发生，因此要求术者操作轻柔，灵活选择合适的球囊导管，减少心包填塞的发生。同时护理人员要对此并发症要有高度的警惕性，丰富的临床经验，敏锐的判断能力和足够的护理能力，术后密切观察病情变化，一旦出现进行性胸闷胸痛，呼吸困难伴血压下降，周围循环衰竭，cvp升高等心包填塞症状，立即准备抢救配合医生床边行心包穿刺，抽取心包积液，解除心脏填塞，同时穿刺后仍需加强病情观察及心包引流管的护理，防止其他并发症的发生，使患者转危为安。这就要求护士不关有良好的心理素质及敏锐的观察力还要有处理突发事件的干预能力，争取成功救治。

参考文献

[1]胡大一.冠心病诊断与治疗研究进展[J].中华心血管病杂志，2003，31（11）：806—811.