蒂部分段结扎法对缩短皮瓣断蒂时间的动物研究

李小芳 郑楚发 邓婷婷 吴泽勇

[摘要]目的：探讨蒂部分段结扎法缩短皮瓣断蒂时间方法的可行性及其在带蒂皮瓣转移中的应用。方法：制作大鼠背部随意型皮瓣，采用蒂部分段结扎法逐步减少蒂部血流，分别在3天、6天、9天、12天完全断蒂，观察皮瓣的存活率及微血管密度，并作统计分析。结果：3天、6天、9天断蒂的大鼠皮瓣，其皮瓣外观、存活率及血管密度均存在差异（P<0.05），即随着断蒂时间的延长，其血管密度增高，皮瓣存活率提高，而9天组与12天组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：蒂部分段结扎法能缩短皮瓣断蒂时间，9天为该方法断蒂的较好时机，既有利于皮瓣血流循环的充分建立，又能保证皮瓣存活。

[关键词]蒂部分段结扎法；断蒂时间；提前断蒂

[中图分类号]R622R332[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）10-0815-03

The animal research of subsection-and-ligation to decrease the time of flap pedicle division

LI Xiao-fang1,ZHENG Chu-fa2,DENG Ting-ting3,WU Ze-yong4

(1.Department of Pathology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Zhanjiang 524001, Guangdong,China;2. Affiliated Shantou Hospital of Sun Yat-sen University;3. People's Hospital of Yangjiang City;4.Affiliated Hospital of Guangdong Medical College)

Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility and application of the method of subsection-and-ligation the pedicle flap in order to early pedicle division.MethodsTo make the random pattern dorsal skin flap in the rats. Subsection-and-ligation the pedicle flap to reduce the blood supply and pedicle divisionwas performed when the 3,6,9 and 12 day after the surgery,respectively.Then counting and statistical analysis of the flap survival rate and microvessel density.ResultsThere were differences in its appearance,the flap survival rate and microvessel density between the groups of 3-day,6-day,9-day(P<0.05).In other words,the flap survival rate and microvessel density were improved with the time extending. However,there was no statistical significance between the group of 9-day and 12-day (P>0.05).ConclusionThe method of subsection-and-ligation the pedicle flap enable the early pedicle division and its best time to pedicle division was 9-day,which both good for establishing the circulation of blood supply and ensure the survival of the flap.

Key words:subsection-and-ligation the flap pedicle;time of pedicle division;early pedicle division

带蒂皮瓣是整形外科、手外科及骨科常用的创面修复手段，该皮瓣应用于肢体时，需行肢体制动。目前，临床上带蒂皮瓣的断蒂时间一般在术后3周进行，存在住院时间长、肢体长时间固定后引起关节僵硬，影响肢体功能等缺点。因此，研究安全而有效缩短皮瓣断蒂时间的方法具有重要的临床意义。2012年6月～2013年7月，笔者采用蒂部分段结扎法对10只雄性SD大鼠共20块随意型皮瓣进行研究，取得良好效果，现报道如下。

1材料和方法

1.1 材料：雄性SD大鼠10只，3个月龄，体重370～422g，单笼饲养，动物及饲料由广东医学院动物实验中心提供。CD34一抗及免疫组化试剂盒为北京博奥森生物有限公司产品。

1.2 方法

1.2.1 皮瓣设计[1]：每只大鼠背部左、右各设计1个皮瓣，大小为4㎝×4㎝的随意型皮瓣，蒂部在背部中线侧，各旁开约1㎝。

1.2.2 动物分组：在皮瓣手术完成后进行随机分组，分别为3天、6天、9天、12天皮瓣断蒂组，每组各5个皮瓣。

1.2.3 手术处理：所有动物实验前禁食8h，腹腔注射3%戊巴比妥钠45㎎/㎏（即0.15ml/100g）。俯卧位固定，背部脱毛，碘伏、乙醇消毒，铺无菌巾。按设计线切开皮肤、皮下组织、内膜，在肌膜浅面剥离，掀起皮瓣。皮瓣蒂部平均分为四等份，横向缝4对丝线[2]将其分开：缝线自蒂部一侧边缘进针，贯穿皮瓣全层，间隔约1㎝处穿出，暂不打结，另穿丝线，第二针自前面一个出针点处进入，同距离穿出，依次缝完蒂部全段，然后将皮瓣原位缝合。实验结束后各皮瓣随机分为4组。断蒂时间与组别相关，各组完全断蒂时间见表1。

1.2.3 观察项目：①血运观察：术后每天观察并记录皮瓣色泽、肿胀程度；②皮瓣成活率测定：皮瓣断蒂7天后测定成活面积，先用硫酸纸精确描绘坏死和成活区域，并计算成活率；成活率=成活面积/总面积×100%；③组织学检查：于术后10天，在各组中随机选取2个皮瓣，按上述方法麻醉大鼠，各组皮瓣取其最远端0.5㎝×0.2㎝组织，40g/L甲醛固定，进行HE染色及免疫组化（S-P法，检测CD34）；④血管计数方法[3]：观察CD34染色的切片，任何被抗体染色的单个细胞或细胞团，不管有没有形成管腔，只要它与周围的微血管或其它连接组织成分清楚分离，都认为是一个可计数的微血管，所有血管均计数在内，每组3张切片，每张切片在中央区及周边区随机选取5个高倍视野（200倍），血管计数后求其平均数。

1.2.4 统计学处理：采用SPSS19.0软件进行分析处理，组间差异检验用单因素方差分析及其两两比较，当P<0.05时认为差异有统计学意义。

2结果

2.1 肉眼观察：4组皮瓣均顺利制作成功，大鼠全部成活。

2.2 平均微血管数目及存活率：各皮瓣完全断蒂术后10天，取组织作病理观察及免疫组化，以CD34染色阳性的内皮细胞作为皮瓣微血管密度计数，术后1周测得皮瓣存活率，结果见表3。

3讨论

临床上带蒂皮瓣断蒂时间多在术后3周进行，住院时间长、医疗费用高、长时间肢体固定导致关节僵硬等是影响其应用的主要因素。带蒂皮瓣的最佳断蒂时间，目前尚存在争论。一直以来，众多学者尝试寻找缩短皮瓣断蒂时间的有效方法，早期部分动物实验研究结果表明，皮瓣外涂碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和硫糖铝[3]、注射重组人促红细胞生成素联合高压氧[4]、皮下注射脂质体介导VEGF基因[5]、早期反复短时缺血训练[6]等方法可增加皮瓣微血管密度，加速其血供重建过程，达到缩短皮瓣断蒂时间的目的，但药物干预常存在着副作用及不确定性，蒂部的早期缺血训练操作复杂且干扰因素多。近年来，临床上也尝试将带蒂皮瓣的断蒂时间提前，但多集中于术后2周[7-9]，李红卫等[10]在手外伤远位带蒂皮瓣修复当中，应用bFGF结合早期皮瓣蒂部夹压训练，将断蒂时间提前至6～7天，但其应用例数仅有9例，且受区为人体血运丰富的手部，尚未在人体多部位广泛应用。因此，带蒂皮瓣迫切寻找一种安全、有效、无严重并发症的早其断蒂方法。

过去认为，缺氧是对机体有害的刺激因素。近年来，一些学者发现缺氧能激发组织细胞潜能，有利于细胞功能的发挥。在肿瘤方面的研究表明，缺氧促进肿瘤血管的生成[11]。Meri M[12]等研究表明，缺氧能通过HIF-α（hypoxia-inducible factor）上调Eph A/B受体、Ephrin A/B蛋白表达及VEGF (vascular endothelial growth factor)水平，促进血管形成。皮瓣实验也发现，缺氧预处理及激光照射能增加VEGF, HIF-1α和MMP-2的表达，促进皮瓣血管化进程，增加局部缺血皮瓣的存活率[13-14]。其机制尚未明确，可能与组织缺血缺氧时产生一些代谢产物，如内皮素、NO、乳酸、热休克蛋白等有关，而缺血缺氧本身为促进血管生成的因素，促进炎症介质、血管内皮生长因子及碱性成纤维细胞生长因子等的生成，均可能促进血管的生长。

黄书润[2]等研究线扎逐步缩窄蒂部法行皮瓣早期断蒂的实验及临床研究，结果表明，断蒂后实验组皮瓣存活率明显高于对照组。本研究对其加以改进，采用4段式的设计，蒂部分段结扎法，逐步缩窄皮瓣蒂部，减少其有效血供，形成相对缺血、缺氧的环境，促进皮瓣与受区血管化进程，使其在完全断蒂之前，与受区逐渐建立血供。本研究结果表明，3天、6天、9天断蒂的大鼠皮瓣，其皮瓣外观、存活率及血管密度均存在差异，即随着断蒂时间的延长，其血管密度增高，皮瓣存活率提高，但9天组与12天组相比，差异无统计学意义。本研究结果提示，蒂部分段结扎法能缩短皮瓣断蒂时间，9天为该方法断蒂的较好时机，既有利于皮瓣血流循环的充分建立，又能保证皮瓣存活。

然而，带蒂皮瓣的存活不仅与断蒂时间有关，还与受区的血运情况、感染及皮瓣接触面积等因素相关。皮瓣转移后顺利成活是关键，远期效果也是需要认真考虑的问题。因此，不可一味地追求缩短皮瓣的断蒂时间。一般认为，受区血运良好，无伴炎症反应，且皮瓣与受区接触面积较大者，有利于皮瓣与受区建立血运，可适当提前断蒂。但临床上皮瓣最佳的断蒂时间及远期效果，尚需要更多的临床研究与循证医学支持。

本研究采用的蒂部分段结扎法，逐步减少皮瓣的血供，缩短大鼠带蒂皮瓣的断蒂时间，效果良好。该研究是人带蒂皮瓣的提早断蒂研究的一种尝试，具有重要意义。

[参考文献]

[1]徐子寒,赵天兰,余道江,等.地拉罗司对大鼠窄蒂缺氧皮瓣模型促进微血管生成的实验[J].中华医学美学美容杂志,2012,18(4):282-285.

[2]黄书润,李小毅,刘立飞,等.线扎逐步缩窄蒂部法行皮瓣早期断蒂的实验研究及临床应用[J].中华外科杂志,2006,44(11):762-764.

[3]郑少萍,郭树忠.bFGF和硫糖铝联合局部应用对皮瓣断蒂时间的影响[J].中华整形外科杂志,2003,19(1):70-71.

[4]李明,贾堂宏,龚维明,等.重组人促红细胞生成素联合高压氧对移植大鼠背部逆行超长缺血皮瓣存活率的影响[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(15):2845-2848.

[5]吴银生,沈江涌,姚明,等.脂质体介导血管内皮生长因子对不同时间断蒂大鼠随意型皮瓣的影响[J].中华整形外科杂志,2009,25(2):120-124.

[6]鲁晓波,郝建伟,王兆强.早期反复短时缺血训练对皮瓣成活的影响及其机制研究[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(07):717-721.

[7]吴敏,欧高平,张成名,等.手外伤带蒂皮瓣修复不同时间断蒂的临床研究[J].浙江创伤外科,2012,17(2):162-164.

[8]李永军,甄文甲,刘刚,等.真皮下血管网皮瓣在不同时间断蒂临床疗效的比较[J].中华手外科杂志,2012,28(6):346-349.

[9]蔺楚,孙雪生,李强.分段夹蒂法行腹部皮瓣早期断蒂的临床应用[J].实用骨科杂志,2013,19(4):379-340.

[10]李红卫,冯世海,赵永健,等.应用bFGF结合早期皮瓣夹压训练对断蒂时间的影响[J].中华整形外科杂志,2009,25(2):145.

[11]Moeller BJ,Cao Y,Vujaskovic Z,et al.The relationship between hypoxia and angiogenesis[J].Semin Radiat Oncol,2004,14(3):215-21.

[12]Vihanto MM, Plock J, Erni D, et al. Hypoxia up-regulates expression of Eph receptors and ephrins in mouse skin[J]. FASEB J,2005,19(12):1689-1691.

[13]Yue Y,Zhang P,Liu D,et al. Hypoxia preconditioning enhances the viability of ADSCs to increase the survival rate of ischemic skin flaps in rats[J]. Aesthetic Plast Surg. 2013,37(1):159-170.

[14]Cury V,Moretti AI,Assis L,et al.Low level laser therapy increases angiogenesis in a model of ischemic skin flap in rats mediated by VEGF,HIF-1α and MMP-2[J].J Photochem Photobiol B,2013,125:164-170.

[收稿日期]2014-03-12[修回日期]2014-04-21

编辑/张惠娟