子宫动脉栓塞术在中央性前置胎盘引产中的应用

杨仕英　孟荣琼　苗凤英

【摘要】目的探讨子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）在中央性前置胎盘/胎盘前置状态中晚期妊娠引产应用中的可行性及疗效。方法对2010年至2011年贵阳医学院附属医院中央性前置胎盘/胎盘前置状态终止妊娠前行双侧UAE病例9例的回顾性分析。结果本组9例观察对象中，8例顺利经阴道分娩，1例产程中再次出现多量出血行剖宫产术终止妊娠。结论UAE应用于中央性前置胎盘/胎盘前置状态引产可有效避免产程中严重出血的发生，避免剖宫术，使经阴道分娩成为可能。

【关键词】子宫动脉栓塞术；中央性前置胎盘；引产

中央性前置胎盘/胎盘前置状态合并胎儿严重畸形等预后差需要终止妊娠者，既往均以剖宫取胎术终止妊娠，对孕母创伤大，一直是妇产科医师棘手的问题。现在发达国家已经将子宫动脉栓塞（uterine arterial embolization，UAE）作为一种优于外科手术的一线方法来治疗妇产科出血。前置胎盘引产前预防性应用UAE是一项应用于临床较短的新技术，本文回顾性分析迄今为止我院应用。UAE于中央性前置胎盘/胎盘前置状态引产的10例病例，旨在探讨UAE用于中央性前置胎盘/胎盘前置状态中晚期妊娠引产应用中的可行性及疗效。

1资料与方法

1.1临床材料2010年至2011年，贵阳医学院附属医院中央性前置胎盘/胎盘前置状态引产前应用了UAE者共9例。其中1例死胎，1例胎儿心脏畸形，4例计划外妊娠，各种原因放弃胎儿者4例。5例为经产妇（其中1例疤痕子宫），4例为初产妇，孕妇年龄20-42岁，平均（28.2±7.48）岁；孕周26+2-30周，平均（29±1.4）周。本组9例均有我院产前腹部B超检查，提示胎盘完全覆盖宫颈内口。

1.2引产方法采取乳酸依沙吖啶100mg羊膜腔内注射引产前预防性行UAE术，密观产程及阴道流血情况至产后2小时。

2结果

2.1UAE术应用于中央型前置胎盘/胎盘前置状态引产的疗效观察本组9例观察对象中，8例顺利经阴道分娩，栓塞后至产后2小时阴道出血量70ml-200ml，平均出血（100±44.72）ml。1例UAE后止血，产程中再次出现多量出血行剖宫产术终止妊娠。

2.2中央性前置胎盘引产患者动脉造影表现本组9例观察对象中，均一次性插管成功，成功完成双侧UAE。术中可见妊娠期双侧子宫动脉明显增粗、迂曲、变长呈蚯蚓状改变，弓状动脉也随之增粗，动脉末端呈细小螺旋状，实质期可见增大子宫有局灶性造影剂染色（图1A，B，C，D，），栓塞后，迂曲增粗的子宫动脉消失（图2A，B）。

2.3副反应及并发症栓塞术后恶心、呕吐1例；发热2例，体温最高38.4℃，5天后缓解；腰骶部、右臀及下肢酸痛1例，能耐受，未作特殊处理，1周后缓解；1例栓塞术后下腹疼痛剧烈，予杜冷丁对症治疗后缓解。

3讨论

3.1UAE在中央性前置胎盘/胎盘前置状态引产应用效果及临床疗效中央性前置胎盘患者，因胎盘阻挡分娩通道，要想经阴道分娩，必须先有胎盘部分/全部的剥离，这样必然会引起不可控制的大出血，因此，在UAE应用于引产前，均以剖宫产术终止妊娠。对于胎儿预后较好者，采用剖宫产终止妊娠没有异议；但对于孕周小，合并胎儿严重畸形预后差甚至死胎不能存活需要终止妊娠者，行剖宫产/剖宫取胎术，给患者带来了巨大创伤，尤其是还有生育要求者。

剖宫产增加了前置胎盘的风险，而且剖宫产次数与前置胎盘发生率呈正相关关系，再次妊娠与前次剖宫产间隔时间越短，前置胎盘风险越大[2]。瘢痕子宫前置胎盘形成可能与前次子宫手术致子宫内膜受损，供血不足，胎盘为了摄取更多营养，扩大延伸至下段及手术瘢痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移有关。置于疤痕处胎盘，为了摄取更多营养也容易向瘢痕组织深部生长，形成植入性胎盘。凶险型前置胎盘（凶险型前置胎盘的定义为：上次妊娠行剖宫产，本次为前置胎盘[3]。）高胎盘植入率和产后大出血是其凶险性的主要表现，子宫切除率高达31.8%[4]。

血管介入栓塞术在妇产科出血性疾病的应用与发展，使中央性前置胎盘患者经阴道分娩成为可能。近年来国内开始尝试在中期妊娠胎盘前置状态需要引产者，先行双侧子宫动脉或髂内动脉栓塞术，大大减少了产前及产后出血，避免了剖宫取胎术，顺利经阴道分娩[5]。

栓塞双侧子宫动脉后，由于阻断子宫主要供血血管，进入产程后，即便宫口逐渐开大，胎盘部分或全部剥离，亦无明显出血。本组10例患者，8例顺利经阴道分娩，阴道出血量少，栓塞后至产后2小时阴道出血70ml-200ml，平均出血（100±44.72）ml，避免了剖宫术。

3.2UAE并发症及副反应的分析及预防栓塞术后综合症为UAE术后最常见的并发症，表现为不同程度的下腹及腰骶部坠胀痛，或会阴部疼痛及恶心、呕吐、发热等，疼痛多为阵发性，发热一般在38℃左右，大多术后24h内出现，持续1周左右。一般認为栓塞后缺血引起，积极对症治疗和改善微循环症状可逐渐缓解。

本文资料显示：恶心、呕吐1例；发热2例，体温最高38.4℃，5天后自然缓解；腰骶部、右臀及右下肢酸痛1例，能耐受，未作特殊处理；1例一过性下腹疼痛，较剧难忍，予杜冷丁对症处理后缓解。

参考文献

[1]Hung TH，Hsieh CC，Hsu JJ，et al.Risk factors for placenta previa in an Asian population [J].International Journal of Gynecology and Obstetrics，2007，97（1）：26-30.

[2]Getahun D，Oyelese Y，Salihu HM，et a1.Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption[J].Obstet Gynecol，2006，107（4）：771-778.

[3]许建娟，陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除1例[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（10）：630.

[4]周胤键.凶险型前置胎盘22例临床分析[J].浙江医学，2008，30（12）：1379-1381.

[5]张文淼，李云云，陈淑娟，等.动脉栓塞术治疗中期妊娠胎盘前置状态引产中阴道流14例分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（5）：301.