3例胫腓骨骨折术后骨髓炎治疗体会

李春明

【摘要】目的简单分析胫腓骨骨折术后骨髓炎形成因素，探讨防治方法。方法2010年3月，我们门诊预约同时收治胫腓骨骨折术后骨髓炎形成患者3例。骨折类型：开放性骨折2例，闭合性骨折1例。骨折部位：胫骨中上1/3骨折1例，中下1/3骨折2例，均采用鋼板螺钉内固定术。对骨髓炎病灶行采用病灶清创、内固定拆除、灌洗引流、取髂植骨、减张缝合创面等治疗，效果较好。结果经采用病灶清创、灌洗引流、及时拆除内固定、取髂植骨、减张缝合创面等治疗，骨髓炎均得到控制，平均治疗28天。追踪2年无复发。结论胫腓骨骨折术后骨髓炎形成因素较多，应当早期发现，早期处置，待骨折基本稳定，及时拆除内固定，行病灶清创、灌洗引流，必要时更换为外固定等治疗。如清创扩创后创面较大可行减张缝合或旋转皮瓣、筋膜蒂瓣覆盖创面。

【关键词】胫腓骨骨折；术后骨髓炎；治疗；体会

1资料与方法

1.1临床资料3例患者为男性，平均年龄35岁，全部为车祸伤致胫腓骨骨折。开放性骨折2例，为粉碎骨折；闭合性骨折1例，为螺旋骨折。均在外院行钢板内固定术后切口不愈合，出现窦道及炎性分泌物。病程3-4个月不等，间断创口换药，口服抗菌素，未系统治疗。先后来我院门诊求治，先给予创口定期换药引流，分泌物细菌检查（结果为金黄色葡萄球菌），并用中汤药仙方活命饮加减清热解毒补气扶正，并预约同期入院，同时手术治疗。X光片回报骨折愈合欠佳，骨折线局部变宽，有骨膜炎性反应及少量死骨形成，侧位片胫骨后侧有少许骨痂形成。

1.2治疗方法

1.2.1皮肤消毒后碘伏浸泡窦口5分钟，原切口进入，先行清创术，梭型切除窦口边缘感染皮肤，清除脓液及坏死组织，刮除炎性肉芽，拆除内固定钢板螺丝钉，咬除坏死骨，根据刮匙从髓腔刮出炎性肉芽的深度，在窦口两端骨面开出1.5cm骨槽，骨片彻底清理后碘伏浸泡备用，彻底刮除髓腔内炎性肉芽，碘伏浸泡，中单保护。再取适量半层髂骨剪成细条庆大盐水浸泡备用。更换手术器械，3000ml庆大盐水冲洗髓腔，彻底止血，在骨槽近远端各钻直径5mm骨洞，在近端经皮埋入灌注输液管，通过骨洞进入髓腔2cm，固定防止脱落。远端经皮、骨洞埋入负压引流管，深度较灌注管略长，在髓腔内的引流管侧壁加开引流出口，固定并接负压引流器，保证引流通畅。将细条状髂骨植入髓腔，开槽骨片复位，缝合筋膜及皮肤。其中1例创口关闭困难，行减张缝合后创口关闭良好。油纱及加厚无菌辅料包扎切口，防止灌注液从创口渗出。3例均行石膏外固定（6周后拆石膏行CPM膝关节功能锻炼）。

1.2.2灌注液采取早晚左氧氟沙星100ml（0.3g）灌注，其余时间均采用生理盐水缓慢滴注，每隔2小时短时间加速灌注，防止引流口堵塞。灌注时间至两周创口拆线为止。

1.2.3术后创口勤换药，特别是早期灌注液有可能渗出，湿透辅料立即更换。一般4-5天后，创口很少再有灌注液渗出。负压引流管骨内端侧壁加开引流口，引流基本通畅。

1.2.4术后根据细菌检查回报，哌拉西林舒巴坦3.75g日二次静点2周，左氧氟沙星0.3g日一次静点一周，配以中汤药补气扶正祛邪。

2结果

经过治疗3位患者创口均按期愈合拆线，骨髓炎得到良好控制。石膏固定6周后拆除，行CPM膝关节功能锻炼，功能恢复良好。术后8周复查X光片，骨折无畸形，均有正常骨痂形成。鼓励早活动晚负重，追踪2年无复发。3体会

3.1胫腓骨骨折术后骨髓炎形成原因

3.1.1部位特殊胫腓骨由于位置较低遭遇直接暴力撞击、压轧机会较多，暴力多来自胫骨前外侧，而胫骨前内侧骨质紧贴皮肤，没有皮下软组织缓冲保护，骨折端刺出皮肤可能性极大，皮肤软组织挫伤机会也较多。暴力过大多导致粉碎骨折，皮肤肌肉挫裂，骨质外露污染，继发骨髓炎形成；如暴力轻微，皮肤虽未刺破，但有可能挫伤严重，肿胀淤血，血运不佳，导致皮肤术后坏死，骨质外露感染。

3.1.2开放骨折估计不足、清创不彻底开放骨折患者来院时，可能创口较多较小，接诊医生并不能直视骨折端外露，忽视了骨折端刺出皮肤后自行回位的可能，从而在以后的手术中缺乏严格清创，导致术后感染骨髓炎形成。还有大面积骨质外露患者在受伤后倒卧过程中骨质污染，救助搬运时可能骨折回纳并夹杂泥沙草屑，深入肌肉之中，术中不能仔细清创，污染物残留，继发感染骨髓炎形成。本组患者有1例术中发现在骨折碎片间隙有数枚细沙粒。

3.1.3闭合骨折处理不当闭合骨折常伴有皮肤软组织挫伤严重，甚至骨端与外界仅余表皮阻隔。骨折后未早期复位，畸形骨端支撑挤压皮肤，导致术后皮肤缺血坏死，骨质、内固定物外露引发感染骨髓炎形成。严重暴力粉碎骨折虽未开放，但肌肉挫伤严重，术中没有彻底清除挫灭肌肉，导致术后肌肉坏死感染发生。闭合骨折手术时机十分重要，应该在受伤3-5天肿胀消退后再行手术，过早手术小腿肿胀明显，皮肤软组织条件差，极易切口不愈合。如发生张力性水泡更不能顺应患者要求过早手术，风险无穷。

3.1.4创口、切口处理不当胫腓骨骨折软组织损伤程度严重，肢体肿胀明显，术后切口难以缝合。少数医生不行减张缝合而强行粗丝线直接缝合，将会造成切口缘皮肤过度紧张，缺血坏死，骨质内固定物外露继发感染，深入骨折端，导致骨髓炎形成。创口、切口缝合严密而又没有引流，挫伤较重的组织缺血坏死，继而又加重小腿肿胀，如此恶性循环，继发感染引发骨髓炎。

3.1.5内固定选择不当开放骨折尽量选择外固定系统，钢板植入本身就使抵抗力薄弱的骨折端增加感染机会。骨外固定效果确切、操作简单，手术时间短，局部软组织、骨膜不需剥离，钢针远离骨折端，不损伤骨端血运，对骨生长的生物学及生物力学环境影响小，有利于骨折愈合，减少感染机会。重度粉碎骨折必须钢板内固定时，在彻底清创的同时，尽量减少皮肤软组织损伤，尽量减少骨膜剥离，可选用锁定钢板。锁定钢板带有锁定螺纹孔，可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，依赖骨-钢板界面的摩擦力来提供稳定。减轻对骨膜的加压损伤，减少骨折断端血运影响，有利于提高抗感染能力，使骨折早期愈合。

3.1.6尽量缩短手术时间对于粉碎骨折，只要保证骨折对位对线良好即可，不必强求骨折片解剖复位，无为增加手术时间。特别是开放骨折，本身已有感染源，再长期暴露增加软组织损伤更易导致术后感染，必要时可取髂植骨，帮助骨折片复位，促进骨质早期愈合。

3.2胫腓骨骨折术后骨髓炎形成的治疗

3.2.1骨折术后皮肤坏死，切口感染早期处理当及早拆线引流，碘伏浸泡，勤换药，适当应用抗生素。待创口炎症消失，肉芽生长良好，可根据创口大小依次选择减张缝合，旋转皮瓣、筋膜蒂瓣覆盖创面。其中筋膜蒂瓣具有较好的血供和抗感染能力，有利于骨折愈合和控制感染，且皮瓣制作简单，操作容易，安全性大，容易在我们基层单位推广应用。

3.2.2骨折术后急性感染有大量炎性分泌物甚至出现脓液，X光片显示有骨破坏，当尽早拆除内固定物，改为外固定系统固定。彻底清创的同时放置负压引流或病灶内持续灌洗引流，根据细菌学检查全身使用有效抗菌素。中汤药清热解毒，去腐生肌。必要时应多次少量输血，适量补充维生素及高蛋白增强机体抵抗力。

3.2.3骨折术后皮肤反复红肿热痛，或有较小窦口和少量炎性分泌物，X光片回报骨折间隙扩大，骨膜出现炎性反应，结合血沉和C反应蛋白回报诊断为慢性骨髓炎。此时可先与创口换药，根据细菌学检查全身应用有效抗菌素，并用中汤药扶正补气驱邪。待有骨痂形成骨折基本稳定时，采取我院实行的病灶清创、内固定拆除、灌洗引流、取髂植骨、减张缝合创面等治疗，疗效显著。必要时还可以髓腔内埋置庆大-PMMA链，减少抗菌素的应用时间。术后均采用石膏外固定6周，行CPM膝关节功能锻炼，畸形愈合较少，功能恢复良好。

参考文献

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[2]王亦璁.骨与关节损伤.第3版.人民卫生出版社，1980-8-1.

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