前牙区即刻种植的短期临床疗效观察

张海燕　彭文军　孙贵峰　蔡留意

[摘要]目的：评价前牙区即刻种植的临床疗效。方法：选择21例患者31颗病患前牙，在拔除患牙后即刻植入种植体，种植体植入后采用愈合基台关闭拔牙创口，水平褥式缝合。种植体植入后3～6个月制作修复体。修复后1、3、6、12个月分别行临床检查和X线片检查，观察种植体周围有无阴影，种植体周围牙槽骨吸收情况和软组织情况。并使用红色美学分值（PES）和白色美学分值（WES）对种植体周围软组织和修复体进行美学分析。结果：31颗种植体均形成良好骨结合无松动；种植体颈部边缘骨吸收量均小于3mm；牙龈无红肿，无牙周袋。PES均值为7.36±1.26，远中龈乳头（1.57±0.36）分值最高，近中龈乳头（1.35±0.52）的分值最低。WES均值为7.46±1.35，牙冠形态1.75±0.32分值最高，牙冠表面质地（1.43±0.69）分值最低。结论：严格选择适应证，并对该项技术有充分的理解及经验，制定一个系统的评估和治疗方案，前牙即刻种植可以取得理想的效果。

[关键词]即刻种植；前牙； 牙种植；骨结合；引导骨组织再生

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）13-1102-04

随着经济发展、科技水平的提高，人们对美观和舒适的要求不断提高，种植义齿日益成为一种牙列缺损或牙列缺失的常规修复方法。但常规种植义齿修复的周期较长，部分患者特别是前牙缺失的患者难以接受。即刻种植是指在拔除患牙后即刻植入种植体，缩短了疗程，满足了患者的治疗要求；且有利于减少软、硬组织的吸收[1]。本研究选择了21例即刻种植患者，对其临床效果进行评价，以期为临床工作提供一定的依据。

1 材料和方法

1.1一般资料：选择2011年3月～2012年9月在我院种植科就诊的患者21例（男9例，女12例），年龄18～56岁，平均37.2岁，共植入31颗种植体。

纳入标准：①没有急性根尖炎症；②没有严重的骨缺损，唇侧骨板至少在1mm以上；③牙槽窝根尖区及腭侧部有可用骨量至少3～4mm；④牙龈为厚龈形的患者；⑤咬合关系正常，无深覆牙合，无夜磨牙；⑥无手术禁忌证。

1.2材料：本研究采用的种植系统Replace种植系统（Nobel biocare，瑞典），Superline种植系统（登腾，韩国），Bio-Oss骨粉（Geistlich Pharma AG，瑞士），Bio-Gide生物膜（Geistlich Pharma AG，瑞士），牙周膜分离器（Fiadent，德国）。

1.3方法：术前口服阿莫西林1g，复方氯己定含漱，消毒铺巾，阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，暂不翻粘骨膜瓣，将牙周膜分离器置于牙根与固有牙槽骨之间，尽量深入，切断牙周膜微创拔除患牙。必要时用小球钻在残根唇腭向磨沟槽，分块拔除残根，尽量不要破坏唇側骨板。植入位置应该在拔牙窝根尖1/3处的腭侧壁，种植体长度至少应超过根尖3mm，首先使用小球钻来确定种植窝预备的中心点，再用扩孔钻逐级制备种植窝。检查唇側骨板，如骨板完整且厚度大于1mm，则不需要GBR；如唇侧骨板有缺损，则种植体植入后需要进行GBR。植入种植体后，在种植体与周围骨壁的间隙内植入Bio-Oss骨粉和自体骨混合物。检查种植体初期稳定性，稳定性不足时采用埋入式愈合，上覆盖螺丝，腭側取软组织瓣覆盖在拔牙创口，缝合关闭创口。若种植体扭矩大于35N.cm，选用合适的愈合基台连接至种植体，近远中龈乳头褥式缝合。术后服用抗生素，复方氯己定漱口液含漱。

3～6个月后复诊，拍根尖片检查种植体骨结合情况，取模，制作烤瓷冠修复。

1.4效果评价：修复后1、3、6、12个月行临床检查和根尖片检查，观察种植体骨结合情况，种植体周围牙槽嵴骨吸收高度，软组织情况及修复体情况。软组织情况采用Belser等[2]提出的种植体红色美学分值（Pink esthetic score，PES）进行评估，评价以下5个指标：近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘高度、唇侧龈缘曲度、根部凸度及软组织颜色和质地。近中龈乳头和远中龈乳头的评估根据龈乳头缺失、不完整和完整分别定为“0、1、2”。 而唇侧龈缘高度、唇侧龈缘曲度、根部凸度及软组织颜色和质地这几个指标则根据与邻牙的较大差异、较小差异、无差异的3种情况而分别定为“0、1、2”。 修复体情况采用白色美学分值（White esthetic score）进行评估，评价一下5个指标：牙冠形态、牙冠外形轮廓、牙冠颜色、牙冠表面质地、透明度及个性化。也根据与邻牙的较大差异、较小差异、无差异的3种情况而分别定为“0、1、2”。牙槽嵴骨吸收高度的测量，拍根尖片，分别测量修复后1、3、6、12月牙槽嵴顶与邻牙釉牙骨质界的距离，然后减去拔牙前牙槽嵴顶至邻牙釉牙骨质界的距离。以上评估在种植修复后由同一位医师完成。

1.5 统计学方法：所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，对31颗种植体的红色美学分值（PES）白色美学分值（WES）的各项指标和种植体周围牙槽嵴骨吸收高度进行描述性分析。

2 结果

本组资料中共植入Replace种植体21颗，Superline种植体10颗，其中采用开放式愈合26颗。X线示种植体周围无阴影，31颗种植体均形成良好骨结合无松动；牙龈无红肿，无牙周袋。31颗种植体的PES的描述性分析见表1，种植体的WES的描述性分析见表2。PES的均值为7.36±1.26，WES的均值为7.46±1.35。PES变量中远中龈乳头（1.57±0.36）的分值最高，近中龈乳头（1.35±0.52）的分值最低。WES变量中牙冠形态（1.75±0.32）的分值最高，牙冠表面质地（1.43±0.69）的分值最低。种植体颈部近远中骨吸收量均小于3mm，见表3。结果表明种植修复后能达到较理想的整体美学效果，而近中龈乳头较容易丧失，修复体的牙冠表面质地最难达到满意。

4 典型病例

某女，36岁。主诉：上前牙根管治疗后6个月，要求牙齿修复。临床检查：11、21残根，残根断面平龈，牙龈厚龈型，颊侧瘘管已闭，X线示根长约6.5mm。治疗：局麻下切开翻瓣，微创拔除患牙，在正确的三维位置植入2个SuperlineFX3612SW种植体，在种植体和唇侧骨壁间约2mm的间隙内植入Bio-Oss骨粉。因其瘘管处骨壁已较薄且有穿通，在11、21位点唇侧骨壁放置Bio-Oss骨粉，Bio-Gide生物膜。植入扭矩大于35N.cm，选用愈合基台连接至种植体，近远中龈乳头褥式缝合。6个月后复诊行冠修复。复诊检查患者上前牙区的丰满度得到了保持，牙龈无红肿，种植体周围牙槽嵴无明显吸收。

3 讨论

3.1即刻种植的适应证：选择合适的病例是提高即刻种植成功率的首要条件。术前应认真检查患者的牙齿拔除原因，软硬组织的质量，咬合状况，及有无全身性的手术禁忌症等。Block等[3]经过4年的研究总结提出了即刻种植的适应证和禁忌证。Becker W[4]认为，选择合适的即刻种植病例，要通过完善的临床检查和影像学检查，拍摄临床照片，制作研究模型，从拔牙的原因，冠根比的不足，剩余的根长，牙周附着水平，种植位点相邻牙的牙周健康问题，根分叉病变等方面综合考虑严格选择适应证。

目前，即刻种植的适应证如下：①没有急性根尖炎症；②有一定的牙槽嵴宽度，最好没有严重的骨缺损，一壁和二壁骨缺损及环形骨缺损最好不选择即刻种植，唇侧骨板至少1mm以上；③牙槽窝根尖区及腭侧部有可用骨量至少3～4mm，能够提供一定的初期稳定性；④牙龈为厚龈形。随着GBR技术的应用，即刻种植的适应证也在进一步扩大。

3.2 即刻种植的微创拔牙技术：尽量完整拔除患牙，避免损伤牙槽骨，保持牙槽窝的完整性。临床中经常需配合使用牙周膜分离器，将牙周膜分离器置于牙根与固有牙槽骨之间，尽量深入，通过其锐利的刀刃切断牙周韧带（膜）将患牙从牙槽窝中分离出来。如果有阻力难拔除时，用小球钻顺着牙齿长轴进行近远中向或颊舌向分根，分块拔除残根，尽量不要破坏菲薄的唇側骨板[5]。将分离的根拔出时，必须小心避免破坏牙槽窝、有裂缝的骨。对于因外伤等原因导致的牙-牙槽骨粘连，应通过X线片找到牙根的薄弱区，用微创拔牙器械中细根尖挺于根周增隙，使牙根与骨组织分离，待牙根松动后将其完整取出。拔牙过程中避免用力摇动患牙，或用宽挺以薄牙槽突为支点挺牙，以免发生牙槽突骨折和骨片的丢失。牙拔除后应刮出残留于牙窝内的牙周膜和牙体碎片，存在炎性肉芽组织应尽量搔刮干净，并用大量的生理盐水反复冲洗拔牙创[6]。微创拔牙，避免拔牙引起牙槽骨缺失、手术创伤引起牙槽骨吸收，牙槽嵴顶部骨质的最小创伤对美学效果至关重要。

3.3 即刻种植的种植体植入：临床操作需要注意三维方向上正确植入。植入位置应该在拔牙窝根尖1/3处的腭侧壁，种植体长度至少应超过根尖3mm。唇舌向：偏腭側制备种植窝，使种植体平台距腭側骨板至少2mm，为了减少唇側骨板的吸收在种植体与唇側骨板的间隙植入Bio-Oss骨粉。如唇側骨板菲薄或有缺损，在缺损处和唇側放置Bio-Oss骨粉并覆盖Bio-Gide骨膜。近远中方向：位于拔牙窝中央，如为多个牙齿种植，两个种植体间至少3mm间距。垂直向：种植体平台位于唇側正中牙槽嵴顶下1mm。采用小于3.8mm的种植体，充分利用腭侧骨板的倾斜度，使种植体尽量靠近腭侧，保证唇侧牙槽嵴有足够的存在空间，可减少菲薄束状骨的吸收，对前牙美学具有重要意义。采用小直径种植体可减小手术的难度及失败的风险，但小于3.5mm直径的种植体要严格选择适应证。也有学者认为在条件许可的情况下尽量选择宽径种植体，宽径种植体可以充满并封闭拔牙窝间隙，减少骨代用品用量，增加初期稳定性[5]。本研究中选用的种植体直径均小于等于4.0mm，所有种植体直径均小于拔牙窝直径，修复后都取得了较好的美学效果。

3.4 即刻种植体的初期稳定性：为了获得良好的骨结合，种植体植入后获得初期稳定性是即刻种植获得成功的关键。即刻种植体的初期稳定性取决于很多因素，如牙槽骨的量、密度、种植体在牙槽骨中的长度、手术技巧及种植体的设计等[7]。对于骨质疏松的病例可采用骨挤压器，通过直径逐级增粗的骨挤压器挤压骨松质中的骨小梁以增加骨质密度。制备种植窝时也要注意避免反复预备，级差预备。在修整牙槽骨时尽量少磨除皮质骨，利用皮质骨啮合增加种植体的初期稳定性。尽量选择较长的种植体，于拔牙窝的根尖区加深种植窝3～4mm。即刻种植的种植体首选全螺纹根状种植体，带有自攻性的螺纹状种植体比无螺纹的的圆柱状种植体能够提供更好的初期稳定性。骨质条件好，拔牙窝浅的病例，对种植体的要求相对较低，种植体的初期稳定性较高。

3.5 软组织的处理：即刻种植术时如果扭矩小于35N.cm，就要关闭创口，使种植体无干扰愈合。临床有很多关闭即刻种植后创口的方法。常用的有唇侧冠向复位瓣，然而在美学区会因为组织瓣的滑行导致前庭沟变浅及种植体周围的附着龈减少。也有学者采用腭部结缔组织游离移植关闭牙槽嵴顶种植创口，安全可行，而且还可以增加前牙区的软组织量[8]。也有学者把即将拔掉的牙磨短至牙龈水平，使肉芽组织覆盖在残留的牙根表面，采用增生的肉芽组织关闭拔牙创口[9]。作者在种植体植入时选择扭矩大于35N.cm的病例，采用愈合基台关闭拔牙创口，水平褥式缝合，种植体取得了理想的骨结合。

即刻种植可以缩短治疗周期，减少拔牙后牙槽骨和软组织的丧失，减少患者二次手术和长期缺失牙齿的痛苦，种植体在牙槽窝的引导下有利于植入理想的三维位置。即刻种植也必须仔细地选择病例，并对该项技术有充分的理解及经验，才能获得满意的美学效果。前牙美学区即刻种植需要一个系统的评估和治疗方案，以利取得理想的美学效果。其长期稳定性与前牙区美学效果尚需进一步研究。

[参考文献]

[1]Lazzara RJ.Immediate implant placement into extraction sites：Surgical and restorative advantages[J].Int J Periodontics Restorative Dent，1989，9（5）：332-343.

[2]Belser UC，Grutter L，Vailati F，et al. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria：a cross-sectional，retrospective study in 45 patients with a 2-to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores[J].J Periodontol，2009，80（1）：140-151.

[3]Block MS，Kent JN.Placement of endosseous implants into tooth extraction sites[J].J Oral Maxillofac Surg，1991，49（12）：1269-1276.

[4]Becker W.Immediate implant placement：Treatment planning and surgical steps for successful outcomes[J].Br Dent J，2006，201（4）：199-205.

[5]Jemt T.Regeneration of gingival papillae after angle-implant treatment[J].In J Periodont Restorat Dent，1997，17（4）：327-333.

[6]宿玉成.现代口腔种植学[M].北京：人民卫生出版社，2004；223-224.

[7]黄建生，周磊，宋光保.前牙美观区单牙即刻种植修复[J].上海口腔医学，2003，12（3）：174-177.

[8]林野，邱立新，胡秀莲，等.硬腭结缔组织游离移植在上颌前牙区种植中的应用[J].北京大学学报（医学版），2008，40（1）：52-56.

[9]黄建生，周磊，宋光保，等.前牙区即刻种植的临床研究[J].口腔医学，2003，23（6）：337-339.

[收稿日期]2014-04-12 [修回日期]2014-05-15

编辑/何志斌