开窗减压治疗大型颌骨囊性瘤的疗效分析

陈志方　赵兵

[摘要]目的：评价大型（病变长径≥3.5cm）颌骨囊性瘤（角化囊性瘤、囊性成釉细胞瘤）采用开窗减压治疗方法的临床效果。方法：对2009～2013年收治的8例大型颌骨囊性瘤，首次采用开窗减压治疗，对其临床效果进行回访和评价。结果：X线全景片或CBCT显示，开窗减压治疗后，囊性骨缺损影像逐渐缩小，直至消失，骨再生修复现象显著，部分患者被推移的下颌神经管恢复正常，无复发和并发症， 8例患者均获得满意的治疗效果。结论：开窗减压治疗是大型颌骨囊性瘤比较经济实用的方法之一。

[关键词]开窗减压；囊性；颌骨肿瘤

[中图分类号]R739.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）18-1523-03

Abstract： Objective To prospectively investigate the effectiveness of marsupialization in the treatment of large jaw cystic tumors（the maximum diameter of the lesion ≥3.5cm）. Methods 8 patients with large jaw cystic tumors were received marsupialization from 2009 to 2013.All the patients were followed up after postoperation， and the clinical effects of these patients were evaluated by clinical symptoms，X-ray and pathological examinations. Results The results of X-ray examination or CBCT showed that， after the marsupialization， the diameter of the lesion reduced gradually until it disappeared.Bone regeneration were observed in all patients.The displaced mandibular canals of some patients retuned to their normal place.Recurrence and complications were not found after the postoperation. This phenomenon prompted that the satisfactory efficacy was obtained by marsupialization of all patients. Conclusion The marsupialization is one of the most useful methods in the treatment of the large jaw cystic tumor，which can completely cure the lesion and maximally preserve the anatomical structures and physiological function of jaw.

Key words：marsupialization； decompression；cystic；jaw tumor

角化囊性瘤和囊性成釉细胞瘤是口腔临床较为常见的颌骨囊性肿瘤，由于其具有相似的侵袭性和易复发的特点，手术刮治的方法一直颇受争议，一般主张在肿瘤边缘外0.5cm以上正常颌骨内切除。尽管这种治疗方法明显提高了治愈率，但是，手术造成的颌骨和牙列的缺损，严重影响了患者的功能及面形，后期需作更为复杂的修复手术，给患者生理心理、生活和经济等方面都带来诸多问题。近10多年来，对颌骨大型囊性病变（最大直径在3.5～10cm或以上[1]）采用开窗减压治疗取得了显著的临床疗效。但目前临床报道疗效显著的多是牙源性囊肿，而对于颌骨囊性瘤，尤其是成釉细胞瘤的开窗减压治疗，临床仍较为谨慎。笔者对我院9例囊性瘤的开窗减压治疗进行了较长时间的临床观察，近期均取得了满意的临床效果，并以1例大型囊性瘤为例，现报道如下。

1 材料和方法

1.1一般资料：选取2009～2013年合肥市口腔医院口腔颌面外科收治已经临床病理诊断为囊性肿瘤 的患者8例（其中角化囊性瘤5例，成釉细胞瘤3例），年龄14～68岁，平均34岁；其中男3例，女5例。囊肿最大长径（以病变部位参照牙前后径实测值，与全景片上该牙前后径测量值的比，乘以全景片上囊肿最大长径测量值）：3.5～8.5cm，平均 5.1cm。囊腔体积（注生理盐水的容积）：2.4～9.7ml，平均4.5 ml。病变部位：下颌骨体部+下颌升支5例，下颌骨体部2例，上颌骨磨牙区1例。

1.2手术方法：根据术前全景片或CBCT，病变引起牙根吸收超过根长1/3以上，则术中拔除患牙，扩大拔牙创口，直接制作义齿塞，则选择病变区牙根尖下方骨质薄弱处，制作1.0cm×2.0cm的骨窗。术中刮除全部或切取部分囊壁送病理检查，生理盐水反复冲洗后，充分吸尽囊内容物，注满生理盐水，用注射器全部抽出，记录囊腔体积，根据创口出血情况直接取模（或填塞碘仿纱条，5天后抽除碘仿纱条后取模），及时制作并戴上囊肿塞，再摄全景片或CBCT，以后每日早晚自行囊腔冲洗。术后每间隔1～3个月复诊，测量囊肿体积，摄全景片或CBCT评价病灶骨修复状况，根据囊腔大小调整囊肿塞的深度直至去除，或直接行二期囊肿刮除术。

1.3评价标准：术后3个月时囊腔体积减小50%以上，或6个月时影像上囊腔长径缩小超过50%，视为显效，囊腔体积和/或囊腔长径无改变甚至扩大，视为无效，否则视为有效。

2 结果

8例开窗减压治疗患者均获得显著临床疗效。术后1个月时囊腔容积减小最为明显，甚至达50%以上。术后3个月全景片及 CBCT影像上显示囊腔长径开始缩小，囊肿周围骨质再生改建，被推移的下牙槽神经血管束影像逐渐显现并恢复正常。术后6个月，患者面部膨隆有所改善。开窗减压期持续3～18个月，平均9个月，随访6个月～5年，无感染和复发。

3 典型病例

某女，21岁。2010年10月9日，因左侧面下部分彭隆就诊，病程中局部无肿疼不适。检查：左侧咬肌近下缘膨出明显（如图1～2），皮肤颜色温度正常，无压疼及乒乓感，颌下淋巴结未扪及，口内36，37牙体颜色正常，松（-），叩（±），38未萌出，颊沟扪及乒乓感（如图3～4）。全景片（如图5）显示左侧下颌骨体部和升支多房性颌骨密度减低影，最大直径约6.5cm，38智齿被向后下方推移，36，37牙根部分吸收；CT（如图6～7）显示下颌骨外侧骨板穿孔，内侧骨板几乎消失。穿刺：褐色液体。临床诊断：囊性成釉细胞瘤。治疗方案：开窗减压+刮治。

治疗过程：术前，除常规检查外，告知患者随时可能发生病理性骨折，并做好截骨修复手术准备。2010年10月14日，患者在2%利多卡因局麻下，拔除36，37磨牙，牙根部分吸收达1/2以上，向37磨牙远中部分延长切口，分离囊肿，切取部分囊壁送病检（病理报告：成釉细胞瘤），拔除38阻生智齿，舌侧牙槽骨已完全侵蚀破坏，扩通各分房隔膜，填碘仿纱条（如图8），5天后抽除填塞的碘仿纱条（如图9），冲洗，取模，制作并戴上义齿塞（如图10），以后每日早晚冲洗2次。术后定期复查，1年左右病变缩小70%以上，遂于2011年11月19日手术刮除全部囊壁，囊壁较肥厚，容易分离，囊内粘附部分实性肿块，再送病检（病理报告：壁型成釉细胞瘤），术后继续戴预制义齿塞，每日冲洗至去除。

治疗结果：2012年3月20日复诊，口内引流口基本痊愈，牙槽脊平复（如图11）。常规活动义齿修复。CBCT示牙槽骨部分修复（如图12～13）。2013年2月20日复诊，无复发，面部彭隆明显减轻，面型基本对称，CBCT示牙槽骨进一步部修复，下颌神经管影重现，治疗效果满意（如图14）。

3 讨论

随着对囊肿形成机制研究的深入，发现囊肿是在颌骨密闭的环境内，因低晶体渗透压导致液体的不断积集，形成内压力，即向外扩张的应力，压迫外周组织不断退变坏死，凋亡的囊壁组织成分又溶入囊液中，使晶体渗透压更低，如此循环不已，从而使囊肿不断的扩大。颌骨囊肿生长的条件：①封闭的内环境；② 不断增加的低晶体渗透压使囊液不断积集；③囊壁压应力导致周围骨质的不断吸收。囊肿开窗术（marsupialization），亦即囊肿造口术（cystotomy），打破了其密闭的生长条件，被认为是一种手术简单，效果可靠，更合乎生理和生物学原则的治疗方法，可作为治疗大型囊性病变的常规方法[3]。

囊型成釉细胞瘤（cystic ameloblastoma）在组织学表现和生物学行为等方面不同于实性成釉细胞瘤，其囊性结构及侵袭性生长较弱，病理特性类似于角化囊性瘤，使临床医生亦对其进行了开窗减压治疗的探索。敖辉等[4]以“治疗囊性成釉细胞瘤的手术方法-开窗术的研究”为题复习文献，认为开窗治疗既可降低复发率，又可减轻面部畸形和功能损害。邹弘驹等[5]报道12例囊性成釉细胞瘤病人开窗治疗，术后1～2年，均有不同程度新骨形成，囊腔缩小40%～80%，二期手术后6个月～l年，见下颌骨缺损区完全修复，随访最长6年无复发。Nakamura等[6]观察到，瘤腔开窗后可使成釉细胞瘤囊壁由立方状为主的细胞转变为以柱状或基底状为主的细胞，不全角化及正角化的细胞转化为非角化的细胞，改变了囊壁细胞的生物学行为，从而降低了成釉细胞瘤的骨浸润性。

在报告的病例中，开窗治疗不仅保住了下颌骨的完整性和生理功能，也显示了显著的成骨效果。但是，骨的修复是个非常缓慢的过程，疗程过长让很多人无法接受或难以坚持，直接影响疗效或致复发。为了加快骨再生，临床进行了很多尝试，如：①负压吸引方式：刘冰等[7]报道，负压吸引方式使囊肿始终处于负压状态，能加速骨腔修复，但是负压吸引装置对患者生活和工作带来极大的不便；②刮除囊壁方式：邹弘驹等[5]报道，刮除囊壁骨腔修复明显加快，膜性成骨变成血块直接骨化。但是，早期刮治大大增加了潜在复发的风险，由于角化囊性瘤和囊性成釉细胞瘤极具侵袭性的微囊或子囊不易刮除，容易复发。对于大型囊肿，我们也主张分期进行，首先行囊肿开窗减压治疗，待囊腔缩小到一定程度后再进行刮治。此时囊腔缩小很明显，囊腔四周骨壁增厚，尤其是舌侧骨板从无到有，成骨显著，囊壁厚而坚实，易从骨腔中剥离并完整取出，组织学检查发现，囊肿为与口腔粘膜类似的复层鳞状上皮，与其他学者观察类似[7]。③囊腔植骨方式：孙弘等[8]报道，囊腔植入人工骨被报道能快速消灭骨腔，但巨大骨缺损不仅植骨费用高，最重要的是，骨再生是从骨腔边缘开始的，骨腔中心极易形成细菌繁殖的温床，出现感染坏死，骨腔越大这种风险越高。④药物灌洗方式：临床报告用石炭酸、复方磷酸液、三氯乙酸、三氯醋酸、甲硝唑液等进行囊腔灌洗，利用酸性液体使囊壁组织层凝固坏死，促使肉芽组织增生，实现囊腔闭合或骨化，但是，这种方式同时是否