面神经腮腺外分支定位与损伤后的诊断及分级评价

王高杰　杨柠泽　宋晓燕等

面神经是第七对脑神经，是以运动神经为主要的混合神经，主要支配面部的表情肌和传导舌前2/3的味觉和支配舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌。由于外伤或者手术操作不当，常造成面神经尤其是面神经腮腺外分支损伤，导致相应部位的肌肉功能减弱甚至瘫痪，出现面部表情功能障碍，影响面部正常功能[1-3]。本文就近年来面神经腮腺外分支损伤部位的定位及诊断综述如下。

1 面神经腮腺外分支的解剖学

面神经主干进入腮腺后，穿行于实质深浅两部之间，在腮腺内分支形成腮腺内丛。出腮腺时辐射状发出5组分支，从上到下依次为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。然后，5组分支分布于各自所支配的表情肌，支配其运动。

1.1面神经颞支的解剖：王志军、高景恒首次在国内外提出，面神经颞支走行于颞中筋膜内。该层筋膜为亮黄色的脂肪组织，位于颞浅筋膜和颞深筋膜之间。只有在面神经颞支的部位才有颞中筋膜层，而且该筋膜是后下部较厚，越接近额肌、眼轮匝肌的部位越薄[4]。颞支分支一般少于4条。王志军等[5]经研究提出颞支平均为1～4（3.20±0.77）支。面神经颞支多由腮腺上缘穿出，外上走行并跨越颧弓，在颞区帽状腱膜层走行，颞浅血管的前方，支配额肌、眼轮匝肌及耳肌。颧弓为颧颞区重要的骨性标志。颞支几乎分布于整个颧弓部位，将颧弓三等分，其中颧弓的中1/3段最为集中，其次为后1/3段，前1/3段分布相对较少[5]。同时，颞面区的组织层次多而复杂，在颞面区，Hwang等[6]认为面神经分支走行于皮下组织中；Byme等[7]的研究显示面神经始终走行于颞浅筋膜下方的浅层脂肪中。在手术中，颞中筋膜和咬肌筋膜既是重要的保护结构，又是明确的辨别寻找标志[8]。

1.2面神经颧支的解剖：面神经颧支分支数一般少于4支。刘志勇和丁自海[9]的研究称分支为2支的多见，占60%，3支型次之，占25%，4支型占15%。面神经颧支在面上部是扇形展开的，在后部多斜向上方，在前部逐渐趋于水平方向。面神经的颧支出腮腺上缘或前缘上部后走行于腮腺咬肌筋膜内，分布于颧弓表面或颧弓下方，支配眼轮匝肌的下部和颧肌。颧支分支分为上部分支和下部分支[9]。上部分支多为1支，较细，位置表浅且较为恒定， 于颧大肌上1/3表面向前走行，穿过颧弓韧带基底部至眼轮匝肌外缘入肌；下部分支较粗，位置较深，可走行于颧大肌深面。

1.3面神经颊支的解剖：面神经颊支分支一般为2～5支。黄渭清等[10]对腮腺外颊支的解剖研究报道称面神经颊支出腮腺后分为2～4支，平均为（3.00±0.32）支。陈尚[11]于2011年对12例（24侧）人头颈部标本研究后发现，2支型3侧，占12.5%；3支型12侧，占50%；4支型5侧，占20.8%；5支型4侧，占16.7%。面神经颊支由腮腺前缘浅出，走行于咬肌浅面，腮腺咬肌筋膜深面，并逐渐浅出腮腺咬肌筋膜，多在腮腺管浅面上、下方或与其交叉前行，形成神经丛，分布于形成口角轴的大部分表情肌（颧大肌、颧小肌、颊肌、笑肌、提口角肌、提上唇肌、鼻小肌、口轮匝肌）。腮腺导管与面神经颊支关系密切。腮腺管上方的颊支到腮腺管的距离为（0.88±0.44）cm，导管下方的颊支到导管的距离为（0.90±0.65）cm[12]。

1.4面神经下颌缘支的解剖：面神经下颌缘支分支一般为1～2支。李学雷[13]经研究发现，下颌缘支由单干组成的占57.6%，双干组成约占25.7%，合干的约占16.7%。大多数研究也证实了这个观点[11，14]。面神经的下颌缘支自腮腺前下缘浅出，越过面动脉，沿下颌缘的上方或下方前行，进入下唇颏部肌群，支配下唇降肌、颏肌、笑肌、颊肌及口轮匝肌下部等肌群。下颌角附近，下颌缘支表面仅被覆一薄层组织和颈阔肌。面神经下颌缘支在走行中与下颌角、下颌骨下缘和面动脉的关系密切，临床可以它们为标志寻找神经并保护之，其中，下颌缘支走行、分布及其与下颌缘支的位置关系，目前仍存在分歧[15-16]。面动脉可以为寻找面神经下颌缘支的一个可靠标志。

1.5面神经颈支的解剖：面神经颈支一般为1～2支，以1支为多数，该神经由腮腺下缘浅出，在下颌角后缘与面后静脉之间的浅筋膜深侧垂直向下至颈阔肌深面，支配该肌。李学雷等[14]通过解剖发现，颈支且常与颈丛的颈横神经吻合。

2 面神经各组分支损伤后的诊断

有资料显示，面神经是所有脑神经中最容易发生瘫痪的神经[17]。当面部外伤或因手术操作不当发生面神经损伤时，及早的发现和损伤部位的定位就变得尤为重要。

2.1面神经运动性分支对表情肌的支配：面神经运动性分支所支配的肌肉及其作用[14，18]，详见表1。

2.2面神经损伤的分类：面神经损伤按原因可分为先天性、感染性、外伤性、肿瘤侵袭性、医源性，以外伤性和医源性常见。

2.2.1外伤性面神经损伤：外伤所致面神经损伤有锐性伤和钝伤、挫伤。如果是砍伤和切割伤的锐性损伤，容易定位诊断，且与切割伤的位置及方向密切相关。颧弓下尤其中段垂直创口较深必定损伤神经，颧弓上沿神经走行方向斜行创口损伤神经的可能性较小。如果是钝伤、挫伤，相对于锐性伤的定位较难，需仔细观察伤口深度和方向[19]。面神经容易损伤，一般有两个因素：①达到一定深度（面神经分支近段较深，远段较浅）；②与神经支走行方向交叉，若伤口与神经分支交叉，则在交叉处神经分支损伤[20]。

2.2.2医源性面神经损伤：医源性面神经分支损伤多为口腔颌面外科进行腮腺肿物切除术或髁突骨折复位内固定术等，或美容外科医生在进行面部除皱术及埋置皮肤扩张器手术中发生损伤[19]。医源性面神经损伤多发生在颞区的颞支和下颌缘区的下颌缘支。主要原因是对面神经的解剖不熟悉，术中不知道损伤神经分支的走行及支配范围，并且完全不知道神经断端位置，或术中过度牵拉暴露的面神经[19]。大多数是在术后发现患者发生面瘫。

因面神经分支支配着如此多的面部肌肉，并通过肌肉运动产生丰富的面部表情，临床上，认真的检查面神经损伤的部位和程度就变得尤为重要。根据患者临床表现并结合面神经解剖学内容作参考，总结了面神经分支损伤的初步定位方法（见表2）[19]。

2.3其他定位方法：除了临床观察外，还有其他定位方法被提出。HA等[20]通过观察外伤后面神经损伤患者发现，神经损伤后T细胞聚集在受损神经周围，此法可辅助定位诊断，但具体原理还有待进一步研究。Murphy[21]采用红外摄像机对头颅外伤引起的神经损伤进行检测扫描，可以进行定位诊断。徐重洋和汪建华[22]应用多层螺旋CT及其重建技术以定位因脑外伤面神经管骨折导致的周围性面瘫。面神经的神经肌电扫描诊断技术[23-25]也是临床评价面神经功能的有效且比较常用的手段。

3 面神经损伤后面部功能障碍的分级评价

面神经损伤发生后，不但要及时发现并进行定位诊断，还要对神经损伤后产生的面部运动障碍进行分级评价，这对推断患者预后有着重要的意义。比较常见的分级评价有以下3种。

3.1 House-Brackmann评价系统：简称HB评价（见表3），是从整体上对面部功能障碍进行分级，它是对面神经总干损伤的程度做初步判断，在临床面神经损伤评价中应用较多[26-27]。

3.2面神经功能分区评价系统：由于创伤性面神经损伤通常表现为部分分支损伤，整体评价是不能够完全反映个别分支的损伤后变化。Yen等[28]提出了一种评价系统，对于不同面神经分支支配区域的运动功能进行评价（见表4）。

3.3临床量化面神经功能评价指数系统：量化面神经功能评价指数系统（quantitative facial nerve functional estimating system，QFES），能较准确地反映面瘫或面神经继发性损害后恢复的情况，指导临床诊断与判断面神经修复或其他治疗的疗效[29]。随着计算机普及及数字化程度加深，计算机化临床面神经功能评价指数系统可以大大地简化实际工作的难度，使临床量化面神经功能评价系统更趋于精确简便，易于操作，便于进一步推广。

4 小结

综上所述，由于面神经腮腺外分支的分支数目及走行的层次较多，毗邻的解剖结构复杂，无论在外伤或是医源性损伤中，一旦涉及到都会产生相应的面部运动功能障碍。尤其是在口腔颌面外科和美容整形外科，在人们对颌面部整形美容手术方式的较大需求下，产生医源性面神经损伤的可能性已大大增加。这要求医生能够准确详实地掌握面神经颅外段特别是腮腺内外段的解剖学知识，并且在术中杜绝粗暴的操作，以减少因解剖关系不明确或暴力所致的面神经损伤。同时，加强对术后患者的观察，以尽早明确诊断发现患者面神经损伤的并发症。同时通过各种定位方法确定面神经损伤的位置，并通过系统性评价来决定神经损伤患者的下一步治疗方法及判断其预后，以期能够尽量减少后遗症，减轻患者生理、心理上的负担。

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[收稿日期]2014-07-25 [修回日期]2014-08-31

编辑/李阳利