临床—影像—病理学相结合在骨内淋巴造血系统肿瘤教学应用

张元豫 杨春兰 刘霞

【摘要】对本硕临床医学生讲授骨内淋巴造血系统肿瘤，需要临床-影像-病理相结合方法，不仅有利于知识的记忆，还可激发学习的积极性。

【关键词】骨肿瘤 骨内淋巴瘤 教学 体会

【基金项目】新疆自然科学基金（2011211A054）。

【中图分类号】G42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2014）10-0238-01

骨内淋巴造血系统肿瘤大致可分两类：骨髓瘤和淋巴瘤。骨的原发淋巴瘤约占恶性骨肿瘤7%，占结外淋巴瘤的5%。有学者统计淋巴瘤患者其中16%会发生骨累及。基于骨内淋巴造血系统肿瘤较少见，而且淋巴造血系统肿瘤分类复杂，临床医学生不能很好地理解掌握。以下本人将以举例的方式，讲解如何将临床—影像学—病理学结合在骨内淋巴造血系统肿瘤教学的应用。

一、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤 多发性骨髓瘤是一种成人常见的骨肿瘤。在西方国家，发病率占原发恶性骨肿瘤的40%以上。临床特点：发病高峰在50-70岁，男性多发。多以疼痛为主诉。疼痛的部位变化多样但通常位于骨盆、脊柱和胸廓。一般白天明显，卧床可以缓解，负重、活动可加重疼痛。低位的后背疼痛常隐藏多发骨髓瘤。仅有10%的病人有软组织肿胀。患者常伴有全身症状，包括乏力、体重减轻、贫血、血小板减少、周围神经病变（尤其是骨硬化型多发性骨髓瘤）、高钙血症及肾衰竭等。病理性骨折相对常见，常累及非承重骨，尤其是第5-12肋骨。除血常规、血生化检查以外，肿瘤分期检查包括全身骨骼检查和骨髓活检。偶尔需行骨病变部位的活检来确诊。影像特点：多骨髓瘤特征性表现为大量显著的溶骨性“筛孔状”骨质破坏伴随很少的或没有周围骨反应，而且骨皮质变薄。由于缺乏反应骨，多数病变骨扫描为阴性。有时也表现为明显的骨膨胀，形成充气样改变。病理特征：骨骼损害的外观变化多样。最多见的是髓腔广泛被明确界限、融合的、凝胶状、暗红色或棕色的小肿瘤结节所代替，结节大小约3cm左右。极少数病例中可看到骨髓中界限清楚的肿瘤结节和散在的未受侵区域。扩散的骨髓瘤细胞代替了正常的骨髓并破坏了附于骨皮质上的骨小梁，受侵的脊柱变酥脆以至于活检时椎体很容易被压碎取出，又称“软骨病”。镜下表现浆样细胞弥漫性增生。骨内有大量淀粉样蛋白（除长期血液透析患者外，骨内存在淀粉样蛋白，通常即可诊断为骨髓瘤）。单发性浆细胞瘤在病理上需要浆细胞丰富的慢性骨髓炎相鉴别，免疫组化浆细胞瘤显示为κ或λ轻链，而慢性骨髓炎的浆细胞则是多克隆的。并且骨髓瘤细胞染色通常自然杀伤抗原CD56呈阳性，而反应性浆细胞瘤呈阴性。大多数骨髓瘤病例依靠临床和实验室资料结合影像学检查和骨髓穿刺涂片的细胞学检查就可以作出诊断。浆细胞性骨髓瘤临床诊断标准如下：

A 诊断至少需要1项主要指标和1项次要指标，或3项次要指标（必须包括第1和第2项），这些指标必须十分明显的发生在一个有进行发展症状的病人。

B 主要指标：①骨髓浆细胞增生（>30%）②骨髓活检为浆细胞瘤③M-蛋白，血清IgG>3.5g/dl ，IgA>2g/dl，尿本—周氏蛋白>Ig/24hr。

C 次要指标：①骨髓浆细胞增生（10～30%）② M-蛋白存在但低于上述水平 ③溶骨性骨质破坏 ④正常免疫球蛋白减少（<50%的正常值） IgG<600mg/dl ，IgA<100mg/dl， IgM<50mg/dl。多发性骨髓瘤的治疗以放疗为主。全身骨骼的病变通常对放疗反应迅速。骨科医师主要是治疗即将发生或已经发生的病理性骨折。由于这类患者的生存期相对较短，因此，手术主要考虑如何使患者尽早恢复全部的活动。手术包括肿瘤瘤段切除，植入骨水泥，同时使用内固定。如果这样治疗不能使患者很快完全负重，应考虑行骨水泥固定的全关节成形术或半关节成形术。大多数患者术后3周或伤口愈合后开始接受局部放疗。多发性骨髓瘤长期生存率较低，大多数患者在确诊后3年内死亡。而浆细胞瘤患者如果没有全身病变，预后相对较好。尽管50%以上的单发性浆细胞瘤患者最终会发展成多发性骨髓瘤，但仍有一部分患者无瘤存活相当长的一段时间，极少数患者甚至会一直无瘤生存。教学体会：对年龄>40岁的新发骨肿瘤，鉴别诊断应包括多发性骨髓瘤与转移癌，因患者症状较隐匿，临床常被当作椎间盘突出、坐骨神经痛或腰痛治疗，临床需做血清免疫球蛋白的测定除外骨髓瘤可能。对于自发性的椎骨压缩骨折应考虑多发性骨髓瘤可能。

二、淋巴瘤 临床特征：可发生于任何年龄，但60-70岁年龄段更常见。男女比约为1.5：1。股骨是最常见的发病部位，其次是骨盆、脊柱和肋骨。绝大多数患者主诉局部疼痛或肿胀。脊柱受累者可能有神经根或脊髓压迫。症状轻重不一，与多发性骨髓瘤患者不同，淋巴瘤患者常常无自觉症状。有些患者会出现症状后数年才就诊。影像学：X线淋巴瘤一般表现为界限不清的骨破坏区，常在骨干为浸润性表现，皮质可以增厚，但骨膜反应很少见。骨的大部分或全部均常被累及。病变的范围可能比患者症状反映出来的范围更大。虽然骨扫描或MRI显示骨髓腔广泛受累，但X线可能完全正常（如果患者骨痛，骨扫描或MRI异常，X线平片正常，鉴别诊断应包括淋巴瘤）。软组织肿块也可很广泛。为确定分期，应包括下列检查：血常规、血生化、骨扫描、胸部CT、腹部CT、骨盆CT及骨髓活检。病理学特征：常以混合性细胞浸润为特征，以大细胞和中、小细胞混合，呈多形性改变，也有一部分淋巴瘤为形态单一的大B细胞，有时瘤细胞呈梭形甚至出现肉瘤样图像。免疫组织化学对鉴别有帮助。淋巴瘤治疗以化疗为主。放疗通常可控制局部病情。很少需手術治疗，只有在即将发生或已经发生病理学骨折时才需手术。教学体会：骨内淋巴瘤少见，其形态多样，可出现梭形肉瘤样区域，遇见不熟悉肿瘤需鉴别淋巴瘤可能。

参考文献：

[1]姚树展，侯中煜综述，周存升.多发性骨髓瘤的影像学诊断.医学影像学杂志.2010，20（6）：905-907

[2]王岩等主译.《坎贝尔骨科学》

[3]徐万鹏，冯传汉.《骨科肿瘤学》

作者简介：

张元豫，男，副主任医师，博士研究生。