我国异地就医结算的实践探索及分析

陈曼莉 杨革生 王慧

[摘 要] 异地就医结算成为我国“十二五”医改规划的工作内容之一，多个地区已进行了异地就医结算的探索。医疗保险信息系统分散管理、信息系统目录代码非标准化、异地就医的管理难度大成为异地就医结算的主要障碍。为此，笔者提出由国家建立全国统一的信息平台、制定代码标准，提高统筹层次等建议。

[关键词] 医疗保险；异地就医结算；信息化

[中图分类号] F840.684 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）19- 0104- 02

异地就医目前是老百姓关注的医保热点问题之一。在经济发展、人口流动增多的背景下，参保人不在本统筹地区医疗机构就诊的数量大大增加，据统计，我国异地就医住院人数约占参保住院总人数的5%，在异地发生住院医疗费用约占医疗总费用的12%[1]。传统异地就医结算采取由参保人先垫付后报销的方式，使得异地就医人员医疗负担重、耗时耗力，意见很大。解决异地就医结算难题已经成为“十二五”医改规划的工作内容。纵观我国各地区，异地就医结算也已经成为地方医保工作中矛盾最突出的方面之一，已经有多个地区共同探索制定了异地就医结算的办法，提供了一些经验借鉴。

1 我国各地区在异地就医方面的探索

异地就医结算难题产生的根源是我国统筹层次过低，我国近几年大力提高统筹层次，由以前的县级统筹逐渐向市级统筹发展。2005年，湖南省、福建省基本实现了省内异地就医实时结算，目前大部分省份已经开始探索建立信息平台实现省内就医实时结算。

探索省际之间的异地就医结算案例也逐渐增多，如长三角16城市的异地联网结算，海南省与4省1市签订的异地就医协议，泛珠三角区域3省6城市的异地就医合作协议。这些探索为我国“十二五”医疗方案目标的实现奠定了基础。

1.1 长三角16城市异地就医联网结算

长三角地区是国内较早探索异地就医联网结算的区域，实行异地就医联网结算的16个核心城市包括上海市、江苏的8个市以及浙江的7个市，区域内各城市之间经济社会联系紧密，人口流动大。2009年，江苏、上海、浙江、安徽三省一市人力资源社会保障部门联合出台《长三角地区医疗保险经办管理服务合作协议》，开始了医疗保险异地就医联网结算的探索[2]。

16城市的异地就医对象主要是异地安置人员和驻外工作人员，此外，部分中小城市由于医疗技术水平难以施治的原因，将转诊至大城市医院的患者也纳入到异地就医的范围内。

16城市之间的异地就医费用可在就医地结算。一种结算方式是“一卡通”实时结算。在三省（直辖市）内各城市之间，可以依托已经覆盖全省（直辖市）的异地就医结算中间平台，建立城市之间网络互相连通。参保人员可以在异地医院持参保地的社会保障卡直接就医，实时按照参保地医保报销政策结算费用，无需患者垫付任何医疗费用。另一种结算方式是在就医地的窗口凭票报销。江浙两省城市与上海市之间主要采取这种形式。城市之间设立点对点联网，互设委托代理窗口，异地就医人员就医后发生医疗费用，直接凭医疗费用明细、单据到就医地的医疗保险经办机构委托代理窗口办理结算手续。

长三角16个城市异地就医管理探索方便了参保人员，免去了参保人员两地奔波、垫付费用的困扰，缓解了异地就医的矛盾。据《2010年度长三角医疗保险异地就医结算工作报告》统计，截至2010年末，16个城市累计为6.75万人次办理异地就医结算，共计受理医疗费用1.28亿元，支付医保基金9 102万元[3]。

1.2 海南省异地就医合作探索

2009年，海南省发现异地就医难题成为建立海南国际旅游岛战略的障碍之一，阻碍了很多外地人员的开发愿望。为此，海南省医疗保险部门主动与各地联系，建立省际异地就医管理协作。从2009年开始，海南省与黑龙江、山西、广东、贵州、内蒙古、广西、甘肃、天津等省市区建立了异地就医结算协议。借助海南省和外地合作开发的省际异地就医结算系统平台，摸索出3种异地结算的模式。

一是就医地结算模式，这是最能让异地就医人员享受到就医实时结算的运行模式。是指开发参保地结算模块，采用就医地的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施标准，按参保地医保待遇标准，系统自动审核、结算，参保人在定点医院即时结算。海南省和广州市的合作就采取这种模式，在广州的医疗保险信息系统里专门嵌入海南的结算模块，同时将海南的系统改造，使得从广州医疗保险部门可以查询前来就医的海南患者信息，并按照海南的医保政策跟患者即时结算。

二是参保地结算模式。将异地就医的信息传回参保地，参保地医疗保险机构按照标准审核、结算，定点医疗机构根据结算结果与参保人直接结算。

三是点对点结算模式。参保地医疗保险机构和异地医疗机构之间签订协议，参保人员向参保地医疗机构提出的申请通过后，医疗保险机构把参保人的信息输入专为医院开发的系统，医院在系统中查到患者的信息后，按照参保地的规定结算费用。海南省医疗保险局与广东湛江的3家医院实行的是点对点结算模式，但这种模式给医疗机构的压力非常大。

2011海南省又加入了泛珠三角区域3省及6市的异地就医合作框架协议，以期在更大范围内实现异地就医。

2 异地就医即时结算实施难点分析

长三角16城市和泛珠三角地区的探索，是我国近年典型的跨省异地就医结算探索，其思路是希望能够通过信息化平台实现异地就医人员医疗费用的即时结算，但在实际工作中，面临着很多实施障碍。

（1）医疗保险信息系统分散管理。我国建立社会医疗保险体系初期就存在着统筹层次过低的问题，目前在逐渐提高统筹层次的过程中，整合信息网络成为最难逾越的障碍。每一个统筹地区范围内的信息联络完备，医疗保险机构与各定点医疗机构实时连接。但医疗保险信息系统相对封闭，仅与属地内的医疗机构联网，导致医疗机构仅在接受本地参保患者时才能发挥作用。从定点医院的角度看，如果接受异地就医的病人，医院需要新建与异地医疗保险信息系统连接的平台，医院需要重新熟悉外地的目录、报销政策，实现在医疗机构的实时报销，操作难度很大。

（2）信息系统目录代码非标准化，导致各地信息系统难以对接。海南省参保人在广州市就诊能实现即时结算，得益于两地医疗保险机构共同开发了能够嵌入到广州医疗保险系统中的海南省结算模块，这个结算模块的主要作用是可以直接从广州定点医院查询已经备案的海南患者的信息，并能根据海南省医疗保险政策直接结算，相当于在广州市医疗保险系统中另开了一个小的区域，其代码、目录、费用计算都是独立运行的。如果多地需要同时与广州建立这种信息系统即时结算，则本地的系统无法负担多个独立运行的结算模块。因此，在信息系统整合中，最大的障碍是各地目录代码的非标准化，阻碍不同系统之间的顺利对接。

（3）异地就医行为的管理难度大，基金负担重。各地医疗保险统筹基金的运行压力都比较大，对异地就医的监管和费用控制非常困难。异地就医多发生在比参保地医疗资源发达的地区，其物价水平与医疗技术水平较高，缺乏参保地的监督管理，道德损害、过度医疗发生的概率大。异地就医人员在就医地不受医保机构控制的医疗行为，也给就医地的卫生资源利用带来一定程度的负面影响。就医地医疗保险机构人手有限，帮助参保地监管异地就医人员的行为，有心无力，难以实现。

3 对我国异地就医结算的建议

在我国异地就医管理问题中，最根本的解决途径是提高统筹层次，但目前不具备建立全国统一医疗保险制度的条件，各地社会经济发展差异巨大，医疗资源、保险政策千差万别，最佳路径是在现有的状况下加强各地的协作，从技术方面扫除异地就医实时结算的障碍。

（1）国家建立全国统一的信息平台，制定代码标准。由城市相互之间协议共同开发异地就医信息交换平台，意味着将来每一个城市的医保信息管理系统会嵌入其他多个城市的管理模块，就医地的系统难以承担多个模块嵌入负荷，对不同的城市重复开发程序也是缺乏效率的，需要有统一的信息平台，任何统筹地区的信息系统在信息代码、标准上是统一的，可以方便地与另一个城市对接。建立全国统一信息平台的工作只能由国家承担。需要国家建立一个异地就医平台，各省的医疗保险信息系统可以统一连接到这个信息平台上，实行省际之间异地就医的信息交换。同时系统联网中难度最大的医保“三个目录”代码标准化问题，也需要国家就医疗保险药品分类与代码编制行业标准，便于各地系统在信息平台交换时，能够相互读取信息。

（2）扎实提高基本医疗保险统筹层次。无论如何，统筹层次的提高是解决异地就医一劳永逸、效果最好的途径。尽管很难建立统一的医疗保险制度，但可以在现有基础上略有提高。有人统计，从县级统筹提高至市级统筹，异地就医量减少80%[4]。县级医院服务能力有限，地域范围太狭窄，一个县域范围内的医疗问题不可能完全由二级医院及以下级别医院解决，必然会出现大量的转诊和异地安置问题，将统筹层次提高到市级以后，地市级三级医院的服务能力足够满足市内医疗需求，在现阶段市级统筹也是可行的方案。因此，扎实做好市级统筹，建设好市级医疗保险信息网络，是将来建立全国通用信息平台的基础。

（3）提高异地就医管理服务能力，加强对医疗服务的监管。在目前很多地区的探索中，异地就医管理服务多依赖异地医疗保险机构人员，增加了他们的额外工作量，事务处理需要由两地协商衔接，工作量大，工作效率低，需要在今后的异地就医管理工作中改进。在优化医疗保险现有人员配置的基础上，适当增加从事异地就医管理的人员。在异地就医管理服务上，一方面需要加强宣传，提高知晓率，使异地就医人员减少奔波。提高报销信息的公开性，尽量在报销过程中减少核算错误。另一方面，加强对异地就医医疗行为的监管，选择信誉良好的异地就医定点医疗机构，严格医疗费用审核[5]。

（4）加快异地就医配套规定政策的制定。异地就医的实时结算不可避免会出现不同协作城市医疗保险基金的垫付、清算、给付等活动。例如海南省与广州合作时，海南每年预拨50万元周转金到广州的财政账户上。但是现有的医疗保险基金管理规定中尚没有异地资金垫付、清算的规定，大笔的资金在不同地区医疗保险管理机构之间流动，虽然是为了方便异地就医人群，但仍有违规使用基金的嫌疑。为此，在加快推进异地就医即时结算工作时，需要与时俱进，医保、财政、审计、卫生等部门尽快制定相关规定与政策，跟上医改的步伐，为异地就医顺利开展保驾护航。

“十二五”医改目标中指出，到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算[6]。我国通过此类探索已有了一定经验，需要得到顶层的政策支持与技术支持，尽快实现异地就医即时结算。

主要参考文献

[1]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴[J].中共中央党校学报，2008，12（6）：77-82.

[2]赵鹏.长三角异地就医合作路径与成效[J].中国医疗保险，2011（4）：17-18.

[3]张苗.异地医疗合作新局[J].中国社会保障，2013（1）：74-76.

[4]陈仰东.化解异地就医问题的科学对策[J].中国医疗保险，2011（4）：26-28.

[5]王健，周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理，2009（12）：802-804.