胆囊切除术胆管损伤9例原因分析及预防

王哲

胆囊切除术是常见手术，但存在潜在危险与并发症。随着胆囊切除术在各医疗单位的广泛开展，医源性胆管损伤（iatrogenic bileduct injury，IBDI）的发生率呈增高趋势。国外报道发生率0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%；国内0.1%～1%[2]。医源性胆管损伤是一种严重并发症，损伤后修复较困难，处理不当会造成严重后果，防止肝外胆管损伤是胆道手术非常重要的问题。本文就我院收治的9例医源性胆管损伤回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院2007年1月～2012年1月共收治9例医源性胆道损伤患者，男6例，女3例，年龄24～76（平均47.1）岁。其中本院发生2例，外院转来7例。胆管损伤发生于胆囊切除术1例；腹腔镜胆囊切除术2例；急诊手术2例，择期手术7例；9例均为肝外胆管损伤。

1.2手术方式 本组术中发现胆管损伤6例：胆总管横断伤1例，行胆管空肠Rowx-en-Y吻合术，1例端吻合术加T管引流术；胆总管侧壁损伤3例，1例行胆管空肠Rowx-en-Y吻合术，1例行胆管修补加T管引流术。术后出现黄疸，胆漏再手术探查发现胆管损伤2例，其中1例横断伤行胆管空肠Rowx-en-Y吻合术，另1例为胆总管侧壁伤胆管修补加T管引流术，术后6个月因胆管狭窄再次手术行胆管空肠Rowx-en-Y吻合术。

2 结果

术后随访时间为3个月～4年。无胆管炎症，肝功能正常者7例，无胆管炎症，肝功能有时轻度异常1例，反复发作胆管炎伴肝功异常1例，无死亡病例。

3 讨论

3.1胆囊切除术胆管损伤原因 手术技术因素，解剖因素和病理因素3种。手术技术因素是最有效防止或直接导致胆管意外损伤的关键因素。

3.1.1技术因素 胆囊切除术是造成胆管损伤的重要因素，如手术切口过小、显露不良；麻醉效果不满意，腹壁松弛不够；切除胆囊时过度牵拉肝总管与肝总管成角；术中误判胆囊管；术中盲目自信、追求速度、动作粗疏、大块组织缝结扎等。

腹腔镜胆囊切除术中视角误差，平面图像不同于开腹直视手术立体图像，术者有一个适应的过程，尤其是对组织结构的层次判断及掌握，没有丰富的经验很容易引起误伤。

3.1.2解剖因素 肝外胆管的解剖变异较常见，且难预测，增加了手术难度。胆囊管可异位汇合入肝外胆管的上段、下段，甚至内侧、后壁；异位汇入右肝管、左胆管，与胆总管平行较长距离后汇入或环绕总管走行后再汇入；右胆管汇合部位异常，特别是右肝管异位汇入胆囊管，胆囊数目、形态、位置、胆囊管数目变异等。熟悉肝外胆管变异是胆道手术成功的关键。

3.1.3病理因素 病理因素会造成肝门部解剖严重异常，急性化脓性或坏疽性胆囊炎有胆囊及周围的严重水肿、解剖关系变化不清。胆囊颈部结石嵌顿，使胆囊管缩短甚至消失，胆囊颈直接开口于胆总管或肝总管被挤压围绕含结石的胆囊并严重粘连，易将胆总管误认为胆囊管而结扎；胆囊内瘘、急性胆囊炎向十二指肠横结肠穿破形成内瘘常造成局部解剖关系紊乱，可发生胆囊肝总管内瘘等。本组多例损伤与此类有关。

3.2胆囊切除术致胆管损伤的预防[1] 胆管切除术致胆管损伤其后果严重，治疗困难。因此，应将胆囊切除术作为一个具有潜在危险的手术认真对待。胆管损伤关键是预防[3]，只要主观上高度重视，熟悉解剖及病理引起的变异，术中技术规范才能最大限度减少胆道损伤。①麻醉效果要确切，肌松满意，切口显露好且要照明充分，不盲目追求"切口小"和"速度"。②术中仔细辨认胆囊三角区内的解剖结构，需要时利用术中胆道造影协助判断。三角区解剖忌锐性分离且应紧贴胆囊侧分离。③常规分离出网膜孔，有利于探查胆总管，同时也利于术中止血控制。④注意肝部门胆总的解剖变异与病理变异。⑤提倡"逆行胆囊切除术"。三角解剖后将胆囊管与动脉仅悬吊，再从底部开始剥离，至三角区时确认三管关系再行结扎切断。⑥在胆囊颈与肝门或肝总管广泛粘连行大部胆囊切除时也可能损伤胆管，可在总管内置入胆道探子指示胆管走行与边界后再剥离胆囊。⑦在腹腔镜手术时，除选用较好的视野30°角镜、器械及掌握适应症外，还要做到：分离紧贴胆囊壁，确认三管关系，夹闭胆囊管与胆囊动脉时必须看到钛夹两端且分别夹闭，紧靠胆囊壁处剪断胆囊管和动脉，使用电凝止血，遇有困难或视野不清及时中转，不要盲目追求"低中转率"。⑧胆囊切除后要仔细检查，术野中有可疑胆汁性成分要检查可能的胆道损伤。及时发现，处理相对较易，对患者的远期疗效也较好。

参考文献：

[1]高瑞岗，张雪松，李奎，等.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的预防及处理[J].中国普通外科杂志，2002，11（10）：584-586.

[2]Stater K， Strong RW， Wall DR. latrogenic bile duct inju-ry：the scourge of laparoscopic cholecystectomy[J].Aust N Z Surg，2002，72：83-88.

[3]刘继國，陈建立.医源性胆道损伤的诊治与预防[J].中国综合临床，2003，19（11）：1025-1026.

编辑/刘小燕