小儿恙虫病267例临床分析

赵燕

摘要：目的 总结小儿恙虫病的临床表现及诊治经验，提高确诊率，减少误诊率。方法 回顾性分析我院1997年～2012年末收治的267例小儿恙虫病的临床资料。结果 全部病例均为农村儿童，发病为5～11月，年龄在5个月～15岁，均有发热及能找到焦痂或溃疡，伴有多脏器损伤。其中经住院观察最后确诊142例、误诊125例，误诊率为46.8%。结论 恙虫病可致人体多器官功能损害，临床表现无特异性，容易造成误诊误治，氯霉素治疗效果较佳，能明显缩短疗程，减轻病死率。

关键词：恙虫病；小儿；临床表现；诊断；治疗

恙虫病是恙虫幼恙螨叮咬而将恙虫病立克次体传播给人类引起的疾病。近几年来我州小儿恙虫病有明显上升趋势且临床表现多样化，误诊率较高，辅助检查的措施少而且不敏感。现将我院1997年～2012年末来收治的267例小儿恙虫病的临床资料分析如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 267例患儿中男112例，女155例；年龄﹤1岁38例，1～5岁161例，5～10岁38例，10～14岁30例，最小的仅6个月；所有患儿均住在农村，发病时间均在5月～11月；入院即确诊为恙虫病的142例，其余的分别被误诊为急性咽炎58例，肺炎40例，淋巴结炎10例，溶血性贫血4例，脑炎2例，传染性单核细胞增多症3例，急性肾炎8例。全部患儿都有到过野外史。

1.2诊断标准 根据诸福棠[1]拟定的恙虫病诊断标准，即有流行病学史；有突起高热、典型焦痂或溃疡；皮疹及局部或/和全身浅表淋巴结肿大。

1.3临床表现

1.3.1一般表现 大多数患儿均为突发高热，体温﹥40℃者82例，39℃～40℃者170例，﹤39℃仅15例。伴头痛110例，咳嗽的92例肌肉酸痛的56例，畏寒的90例，颜面潮红及结膜充血的34例，浮肿12例，皮疹165例肝肿大134例，脾肿大40例，抽搐5例。

1.3.2焦痂及溃疡 有典型焦痂或溃疡的252例占94.3﹪，全部只有一处。患儿被恙虫咬的部位，先出现红色的小丘疹，之后局部坏死渗血变暗变黑，即为焦痂，焦痂周围有红晕。焦痂呈椭圆形152例，圆形的78例，不规则的21例.焦痂脱落后形成溃疡，中央稍凹陷。焦痂或溃疡痛痒感不明显，分布部位依次为阴茎、阴囊82例，腋窝60例，肩背部26例，耳廓18例，腹股沟30例，腹部和颈部15例，其余21例（其中头皮6例，鼻前庭3例，外耳道4例）

1.3.3皮疹 出疹者108例（40.4%），多于起病后4～7d出现，不伴痒感，始于胸背部52例，面颈部30例，臀部及双下肢的26例；斑疹37例，丘疹52例，斑丘疹19例；皮疹持续3～5d，褪后无脱屑及色素沉着。

1.3.4淋巴结肿大：焦痂或溃疡附近有淋巴结肿大178例，占70.6%（178/252例），其他部位浅表淋巴结肿大160例，占63.4%，两者同时出现156例，占61.9%。焦痂或溃疡附近肿大的淋巴结多有触痛或压痛。

1.3.5主要症状或体征的发生情况 267例患儿中出现39℃以上发热、皮疹、焦痂或溃疡、淋巴结肿大者241例（90.2%）。四种症状同时出现86例（32.2%）；发热、焦痂或溃疡及淋巴结肿大三种症状同时出现98例（36.7%）；发热和焦痂或溃疡两种症状同时出现的32例（11.9%）；一种症状（发热）12例（4.4%），其余8例诊断性用药得以确诊。

1.4实验室检查

1.4.1血常规 入院时血WBC升高126例（47.1%），降低52例（19.4%），其余正常。HGB异常92例（34.4%），其中HGB﹤60g/L的2例，60～90g/L 36例，～110g的54例；PLT减少的220例（82.3%），﹤50×109/L98例（36.7%），50～100×109∕L 122例（45.6%），100～300×109/L33例，﹥300×109/L的14例，经治疗后很快恢复正常。

1.4.2肝功和心肌酶 所有患儿均做了肝功及心肌酶检查，谷丙转氨酶（ALT）升高186例（69.6%），血清白蛋白降低102例（38.2%）。心肌酶检查中CK-MB升高212例（79.4%），LDH升高232例（86.8%）。

1.4.3血C-反应蛋白及PCT 186例做血C-反应蛋白檢测，154例升高明显（82.7%），120例做PCT检测，升高20例（16.6%）。

1.4.4血培养及胸片，58例做血培养均为阴性，胸片检查130例，有斑片状渗出性变者58例（44.6%）；8例有少量胸腔积液。其余均正常。

1.5治疗 氯霉素治疗186例，剂量为30～50mg/kg·d，静滴或分次口服；其余给阿奇霉素10mg/（kg.d）静滴，1次/d，或红霉素30～50mg/kg·d分2次静滴。总疗程7d。2 结果

用氯霉素治疗的156例体温退至正常平均时间为2～3d，12例有体温反复。用阿奇霉素或红霉素治疗的体温正常平均时间为3～5d，体温反复的有22例，且有胃肠道反应的58例，给加用654-2及思密达口服后消失。两组药物的疗程5～10d，全部治愈。

3 讨论

所有病例均来自我州农村，发病时间均为5月～11月末，除1例6个月患儿与田间，草地、水边无直接接触外（但其母亲背着患儿到田间劳作），其余均有野外直接接触史，我州发病以夏秋为主，这与我州地处西南边陲，夏秋季节雨水繁多、气候炎热潮湿、草地丛林较多，较适应恙螨生长有关。

有125例（46.8%）于入院时被误诊为其他疾病，延误了患儿的诊治，究其原因主要是忽视了病史的追问及体格检查及寻找焦痂不仔细所致。故在夏秋季节、来自农村的突起高热者均应考虑有本病的可能，应认真询问病史及体格检查，并做进一步检查，且加强年轻医生对本病的认识，防治误诊。

在这些患儿中HGB﹤100g/L的占32.4%，但PLT降低的占82.3%，具体机制还有待进一步探明，立克次氏体仅能在活体细胞内生存，感染后能引起体细胞的破坏，恙虫病东方体死亡后所释放的毒素，能引起多器官的功能损害[2]，ALT升高、CK-MB、LDH升高较明显，均提示恙虫病可导致肝脏，心肌损伤。近年来随着C-反应蛋白及PCT的开展，小儿恙虫病中血C-反应蛋白升高明显占82.7%，故血C-反应蛋白可作为诊断小儿恙虫病参考。

在治疗方面，"氯霉素"疗效高于"阿奇霉素"，本文所有使用"氯霉素"的全部病例均未见有明确的毒副反应，且全身症状重伴多脏器损坏的患儿使用"氯霉素"治疗疗效显著高于"阿奇霉素"，但鉴于"氯霉素"的骨髓抑制效应，使用时应定期检查血常规，并做好与家长沟通；"阿奇霉素"或"红霉素"治疗小儿恙虫病也取得了较好的疗效，但疗程稍长于"氯霉素"，故常规推荐使用。

参考文献：

[1]诸福棠，胡亚美，江载芳.实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：1038-1039.

[2]杨绍基，任红.传染病学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：136.编辑/刘小燕