70例宫腔镜下困难取环的临床治疗分析

梁峻翠　徐华英

摘要：目的 分析宫腔镜下取IUD（宫内节育器）困难的经验。方法 在宫腔镜直视下取环，在必要时利用B超监测。结果 宫腔镜发现IUD位置正常25例，部分嵌顿21例，断裂残留15例，扭曲变形9例，全部经宫腔镜下成功取出。结论 当常规取环失败后，立即作B超检查，在排除IUD异位问题后可行宫腔镜下取环术。该手术安全可靠，易操作，成功率高。

关键词：宫腔镜；困难取环；应用效果

宫内节育器（IUD）属于一种简便易行的避孕方式，并且安全可靠、经济实惠，是广大育龄妇女的首要选择。我国是当前国际上应用IUD最多的国家，因此，IUD取环困难也较为常见。在没有掌握IUD在宫腔内的具体情况前，不可随意操作，防止出现各种意外损伤。本院从2010年2月～2013年2月用宫腔镜治疗70例取环困难的患者，并获得不错的效果：

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年2月～2013年2月本院收治了70例取环失败的患者，并利用B超检查确定无1例出现节育器异位。年龄22～58岁，平均34.6岁，产次1～4次，放环时间3～32年。其中未绝经者29例，绝经者41例。金属单环47例，γ型环15例，T型环6例，吉妮环2例。她们都有1～3次取环失败史。在上次取环2周后，才能行宫腔镜检查，并在术前行B超检查确定无1例发生节育器异位问题。

1.2取环原因 绝经后取环，未绝经者取环原因：月经量过多、腹痛、经期延长或不规则出血，或再次生育。

1.3方法

1.3.1术前准备 做宫腔镜检查前必须先B超检查，以确定患者宫腔内是否有IUD及其在子宫腔内的大致位置。特殊患者应在术前术后做盆腔X片检查；绝经患者应在取环前1w服用尼尔雌醇2mg[1]；未绝经患者应在月经净后3～7d手术。

1.3.2手术器械 手术中采用Olympus公司生产的宫腔镜与自动膨宫装置，膨宫介质选用5%葡萄糖液。

1.3.3手术措施 当排空膀胱后，让患者取膀胱截石位，并对外阴皮肤及粘膜做常规消毒处理。然后，检查子宫位置与大小，利用5ml（2%）利多卡因局封宫颈，将宫颈口扩张到7-8号，把宫腔镜放到宫腔内，并将液体膨宫泵连通，把压力值调到100～120mmHg。首先窥视宫腔的具体形态，观察有无息肉或粘膜下肌瘤等，再查看环在宫腔中的具体位置，观察环有没有发生异位、下移或断裂及嵌顿等问题。对近期内有反复取环操作的患者必须仔细查看是否出现子宫穿孔或内膜受损等问题。对于可勾取者应马上退出宫腔镜体，通过取环钩来勾取；或将环牵拉到宫颈内口处，再把环剪断，将一端拉住，并慢慢将其拉直抽尽。如果IUD发生断裂，余下部分可利用宫腔镜操作孔插入异物钳取[2]。如果IUD嵌顿靠近子宫内膜，在宫腔镜下只能看到一部分IUD，可利用宫腔镜操作孔插入，将表面的内膜与肌壁组织均剪开，从而取出IUD。患者在术后需口服抗生素大约5～7d，以避免感染。术后7d后开展电话随访，70例患者阴道流血均已停止，也没有明显的腰腹痛症状。在术后1月后经B超检查均未发现有IUD残留。

2 结果

2.1宫腔镜下患者子宫腔情况 70例患者中有1例为子宫纵膈，有25例为宫腔粘连，但均为轻度或中度。其中，11例为绝经者；月经量过多者中有3例为子宫息肉。

2.2IUD类型及其在宫腔内的情况 其中2例吉妮环由于铜节已腐蚀，脱离连接线落入宫腔中。由于患者想再次怀孕，需将残留铜节取出（见表1）。

3 讨论

IUD取出困难的原因有以下几种：①宫颈因素：宫颈比较坚硬、颈管通道弯曲，或者绝经后宫颈逐渐萎缩、患者紧张过度而使宫颈无法扩张。IUD在宫颈内口上方发生变形或嵌顿、嵌入肌层，如果强行操作极易使嵌入更深，严重的甚至造成子宫宫颈发生撕裂损伤。因此，做好术前准备及麻醉工作能有效降低取IUD困难的发生率；②IUD放置：安置IUD的时机选择不够合适或放置位置不恰当，导致IUD发生移位、嵌顿等；③IUD位置、形态、质地、环境等发生改变：当IUD嵌入到肌层，或发生变形断裂或移位时，采用常规方法是无法取出IUD的。上述变化通常和IUD放置时间过长有密切联系，特别是超出使用期或绝经后多年没有取出的IUD，而金属、塑料、尼龙等材质已逐渐腐蚀老化而变得容易破碎。因此，建议在IUD的有效使用期内或绝经1年内将其取出。④术前准备不充分：B超或X线没有显示IUD的类型及位置；术者不熟悉一些新型的IUD，不重视盆腔检查及病史；忽视软化宫颈准备，特别是绝经患者应做好此项准备；相关手术器材准备不全。上述原因都可造成取环困难；⑤取IUD器械不尽人意：若取环钩不能取出IUD时，可选用止血钳或卵圆钳，由于是在盲视下操作，难以获得好的效果[3]。

宫腔镜比盲视下操作有更强的优势，也是当前解决IUD困难的有效途径。值得注意的是该手术也存在一定的风险。因此，必须注意下列几个问题：①绝经时间越长，手术难度也相应增加，通常宜在绝经后6～12个月手术取环。对于绝经者还需让其服用尼尔雌醇，以增强宫颈容受性。②对于糖尿病患者或术前血糖超出正常值的患者应注意膨宫介质的选择，不能使用5%葡萄糖溶液，而应选择0.9%生理盐水。③当取环钳拉住IUD的游离端时，在向外牵引时，必须保证平稳持续用力，并使牵引方向和嵌入子宫壁的IUD纵轴保持一致，防止在钳取时IUD发生再次断裂。④若IUD已经穿出子宫浆膜层，应转为腹腔镜下操作或开腹取出。

参考文献：

[1]吴薇，周玲莉.宫腔镜在困难取环中的应用[J].临床医学，2012，32（3）：85-86.

[2]姜改莉，贺文咏，燕海娅.宫腔镜在106例困难取环中的应用分析[J].中国医药导刊，2011，13（9）：1492-1493.

[3]范美凤.宫腔鏡在取环困难80例中的应用[J].交通医学，2010，24（1）：77-79.

编辑/刘小燕