逆行腓肠肌神经营养血管皮瓣移植修复足踝部软组织缺损临床分析

王欢喜 隆振湘

【摘要】目的：观察分析腓肠肌神经营养血管皮瓣逆行转移皮瓣移植修复足踝部软组织缺损的临床效果。方法：回顾性分析我院治疗的17例足踝部严重软组织缺损的患者，这17例患者全部进行带筋膜蒂腓肠神经营养血管岛状皮瓣移植。观察和分析岛状皮瓣的切取大小、血液供应情况、神经处理及患者预后的功能和外形等情况。结果：设计皮瓣筋膜蒂宽度3-4cm，皮瓣切取最小面积6cm×7cm，最大面积13cm×16cm。17例患者皮瓣移植后有2例患者皮瓣远端部分出现水泡，部分表皮坏死，但经过治疗后逐步好转并愈合，其余皮瓣也全部成活。所有患者随访6-12个月，5例开放性骨折解剖位愈合，患者移植的皮瓣外形较为美观，色泽正常，患处功能正常，皮肤感觉良好。结论：腓肠神经营养血管岛状皮瓣移植手术简单，不损伤主干血管，皮瓣血供豐富，特别是对感觉功能的恢复有一定的意义，是足踝部软组织缺损修复的理想方法。

【关键词】腓肠神经；皮瓣；软组织缺损；修复

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0106-02

足踝部皮肤软组织较为薄弱，在重大创伤、溃疡切除术等可伴有严重的软组织缺损，甚至暴露跟腱、跟骨等，居于该部位软组织薄弱等原因使得较大的缺损难于自行愈合，因而皮瓣移植对创伤的修复和肢体功能的恢复具有一定的意义。自体皮瓣移植是修复软组织缺损的理想方法，但皮瓣的选择对创伤的修复和预后至关重要，皮瓣的成活率是考虑的主要因素之一。对于足踝部的软组织缺损修复，腓肠神经营养血管岛状皮瓣移植是目前常用的方法。本分析以我院采用该方法治疗的17例患者为对象，以探讨该方法治疗的疗效和体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2010年1月-2013年6月在我院进行治疗的17例足踝部软组织严重缺损的患者为研究对象，其中男性12例，女性5例，患者的年龄介于13岁-65岁之间，平均年龄（43.67±9.36）岁。其中车祸伤11例，恶性溃疡2例，碾轧伤4例。位于内外踝6例，足跟部8例，足背部3例。伴肌腱外露7例，骨外露6例。皮肤软组织缺损面积5cm×6cm-12cm×14cm。

1.2 急诊处理

外伤患者入院后立即清创、止血、消毒和包扎，随后确定有无肌腱断裂、骨折。本分析的所有患者进行CT和（或）MRI检查确定无肌腱完全断裂，有5例伴有开放性骨折，对开放性骨折患者彻底清创、消毒后先进行外固定支架治疗，随后择机进行皮瓣移植。对恶性溃疡的患者进行彻底清创，切除坏死软组织并消毒，采用双氧水多次反复冲洗，碘伏清洗、浸泡创面，完后止血包扎待皮瓣移植。

1.3 皮瓣设计

皮瓣移植采用逆行移植方法，即皮瓣设计以外踝至跟腱部位中点到腘窝中点连线为皮瓣逆行旋转轴线，旋转点选取为旋转轴上外踝上4-5cm，旋转点的选择最低不过外踝上3cm，具体的旋转点选择文献报道也不一[1-3]。皮瓣蒂的长度因患者具体情况而定，一般旋转点至软组织缺损区域的最近点之间的长度适宜，皮瓣筋膜蒂宽度3-4cm。皮瓣切取范围上不过小腿中上1/3，左右范围不过小腿前、后侧正中线，其大小一般为超过缺损面积的15%左右。本组分析的8例患者所切取的皮瓣面积最小为6cm×7cm，最大面积13cm×16cm。

1.4 手术方法

按照皮瓣设计轴线从近心端开始切开皮瓣部位皮肤，深达皮下组织，仔细探查腓肠神经、营养血管、小隐静脉。腓肠神经探查清楚后向近心端游离1cm左右，标识后离断神经。按照皮瓣设计大小从小腿前、后侧部切开皮瓣的两侧，深达深筋膜，然后游离皮瓣下深筋膜并逐步掀起皮瓣。沿轴线游离蒂部，深度为真皮下1.5cm左右，宽3-4cm，一直游离至设计旋转点位置，于浸润生理盐水的砂布保护皮瓣和蒂部。随后沿轴线从旋转点至软组织缺损部位最近端建立皮下隧道。当蒂部稍宽而不便经皮下隧道可沿轴线切开皮瓣移行路径的皮肤，然后将蒂部两侧的皮肤分别与切开路径两侧的皮肤缝合。最后进行神经吻合和皮瓣的缝合，皮瓣下放置引流条后包扎。术后常规护理，抗感染及预防血栓治疗，患肢稍微抬高并制动，术后2周拆线。

2 结果

设计皮瓣筋膜蒂宽度3-4cm，皮瓣切取最小面积6cm×7cm，最大面积13cm×16cm。17例患者皮瓣移植后有2例患者皮瓣远端部分出现水泡，部分表皮坏死，但经过治疗后逐步好转并愈合，其余皮瓣也全部成活。所有患者随访6-12个月，患者移植的皮瓣外形较为美观，色泽正常，患处功能正常，皮肤感觉良好。其中有5例患者伴有开放性骨折的也解剖位愈合，功能基本正常。

3 讨论

足踝部皮肤软组织十分薄弱，车祸、碾压伤等导致严重的软组织缺损而难于自行愈合，皮瓣移植是创伤的修复和使肢体功能恢复常用的方法。皮瓣的选择和移植的方法是术后皮瓣成活的关键影响因素。从解剖学来看，小腿的腓肠内侧皮神经及外侧皮神经最终移行合成腓肠神经，而皮神经皮瓣的血供主要来自皮神经节段动脉，由皮神经旁和皮神经干内血管网吻合而成，丰富的神经营养血管能有效的保证移植后皮瓣远端的供血，也是该移植能取得较好临床疗效的主要原因之一。

腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植对软组织缺损后伴感觉神经功能障碍或丧失的患者的感觉恢复具有十分重要的意义，主要在于后期功能的恢复对感觉功能具有一定的依赖性，此外感觉功能的恢复一定程度上增加自我保护意识，不容易术后发生感觉丧失性意外创伤。

总之，逆行腓肠神经营养血管皮瓣移植具有创伤小，血管损伤小，手术简单，成活率高等诸多优点，是足踝部软组织缺损修复的理想方法。

参考文献：

[1] 邹勇，张晓峰，刘兵，等.腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].安徽医药，2010，17（10）：1743-1744.

[2] 吴克俭，郭继东，张伟佳，等.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（3）：296-297.

[3] 赵小伟，蔡卫东，徐建高.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（2）：172-173.

[4] 朱如里，陈鹤林，马永平.腓肠神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用[J].临床骨科杂志，2005，8（6）： 484-486.