声誉机制对医生执业行为的影响研究

刘永军 焦红梅

摘要：医生的执业行为将直接影响医疗服务质量及效率，进而影响整个医疗体系的绩效水平。鼓励医生走出公立医院，建立自身声誉将能够有效地促进解决我国医疗领域患者看病困境。本文在国内外学者研究的基础上，通过建立一个简单的博弈模型来分析声誉机制对医生执业行为的作用条件，并针对性地提出促进医生声誉机制发挥的建议。

关键词：医生声誉；执业行为；信息不对称

中图分类号：F274

新医改方案自推行以来已经很长一段时间，但关于患者“看病难、看病贵”的问题还没有得到本质性的解决。为缓解医疗体系的困境，卫生部出台的相关政策规定并鼓励医生多点执业，但多点执业是一个相对复杂的问题，不仅仅涉及到来自社会、政府等外源性因素的影响，还有来自组织内部以及医生自身的内源性因素的影响。本文主要从医生声誉角度来分析对其执业行为的影响。

1 医生及其执业行为简述

医生是一类“掌握医药卫生知识，从事疾病预防和治疗的专业人员的统称”，是作为一种谋生手段而存在的。[ ]医生作为医疗服务提供者，是直接接触患者并拥有专有性知识的群体，同时联系着包括医院、患者、医药商、保险公司及政府部门，因此医生执业行为的质量和效率将在很大程度上决定整个医疗体系的绩效水平。

在医疗市场上，医生和患者分别是服务的供给者和购买者，由于双方之间存在的信息不对称，彼此也是“委托——代理”关系。而在诊疗过程中，影响医生执业行为的目标并不只是患者最终得到健康，还包括医生自身的利益，因此医生可能会通过对价格及服务数量或质量进行人为控制，甚至改变患者的个人偏好，产生“医生诱导需求”。在现有研究中，虽然有学者提出医生执业行为目标包括慈善、职业道德、患者利益等，但绝大多数研究成果仍认为医生是以自身利润最大化为行为目标的群体。

2 医生声誉及其对执业行为的影响

2.1 声誉与医生声誉

声誉概念最早由美国著名学者Fama在1970年代末引入经济学领域，作为“经理市场竞争”中的激励机制，是随着历史累积而产生的，反映主体信息质量的一种信号，该信号随着声誉机制在公众中传播。[ ]声誉是长期生存的无形资产，声誉价值是未来收益的贴现，声誉效应是当前效应，声誉价值是逐渐增加的。[ ]

声誉产生的主要原因是交易双方之间的信息不对称，个体声誉的形成过程就是在不确定的经济环境中，由于个体的行为导致其他主体对其行为产生预期的过程。在医患关系中，医生和患者之间存在着很强的信息不对称，医生依赖自身的知识优势所选择的治疗手段、努力程度及治疗效果将形成一轮博弈后的声誉。医生的声誉资本是由口碑、形象、美誉、表现、地位、社会责任等多种“名声指标”的统称，是其执业的无形资产总和。

2.2 医生声誉与医院声誉

Tirole通过模型研究说明了个人声誉与集体声誉之间的关系，集体声誉是个人声誉的集合。从声誉模型角度分析，医生选择执业方式的不同其实是声誉载体的不同。即如果医生选择在公立医院执业，则声誉的载体是该公立医院，且该医院的声誉会因为医生的努力而累积，而公立医院的医生足够多，当重复博弈次数足够多时，作为各个医生声誉载体的公立医院的声誉将超越每个医生个人的声誉，从而被患者选择。

医生声誉的形成是通过长期的学习以及实践来逐渐累积的，需要投入很多的时间成本和金钱成本，故而退出成本很高。因此理性的医生会选择为自己建立良好的声誉，但基于现阶段的医生执业状况，绝大多数的医生就职于公立医院，医院集体声誉的影响力远高于医生个人的声誉，所以很多医生不愿意进行声誉投资。

2.3 医生声誉对其执业行为的重要性分析

医生声誉属于主观范畴，是一种认知和评价，做出这种认知和评价的主体是社会公众和利益相关者（主要为患者）；客体是医生个人维护道德规范的活动。当医生脱离固定执业地点进入医疗市场为患者提供医疗服务，是有声誉的。

从医生角度分析，获得良好职业声誉的方式主要包括知名医学院的学位证书、优秀的学术成果、良好的同行评价、在大医院的任职及职称级别、长期的临床试验、治愈疾病的记录等，都是通过长期的积累形成的，变换成本很高，同时对选择长期执业方式有着非常重要的影响。[ ]且声誉一旦被建立，不易改变，好的声誉会随着被使用次数的增加而累积。唐要家等（2008）在研究中提出，“在医疗市场上，声誉是一段时期内患者或者社会对医生业务水平、服务质量等的综合评价”，并且通过理论论证声誉对医生的报酬及服务质量有很大的影响。[ ]在医生建立声誉的过程中，如果服务态度、质量及医疗效果有不合理之处，患者作为独立的经济人，有自由择医的权利，因此医生将面临医疗行为不道德所造成的声誉风险。

但在中国现有制度下，医疗市场的信息不对称以及医生自身人力资本产权属性的不明确导致很多医生不注重对自身声誉的维护，不注重从长期发展利益考虑，而是从短期货币目标出发，并弱化这种信息的发送机制，加剧了医疗市场的道德风险。[ ]假设医生能够控制医疗投入因素（如医生自身的努力程度、医药费用、诊疗费用等），而患者能够控制就医次数，在这种情况下，如果医生不考虑建立声誉，且能够与其患者不会或没有能力选择大量的医疗服务时，医生就会增加自己能够控制的医疗投入因素来弥补患者不选择医疗服务时造成的个人利益损失。

研究显示，解决当前社会上普遍存在的医患关系的一个根本途径是构建长期有效的医生行为激励机制，使其自发地做出有利于患者诊疗结果的行为选择。这种激励机制的前提是医生与患者之间必须有信任并愿意建立长期的合作关系，因此建立医生声誉机制对医生执业行为有很重要的意义。

3 医生声誉激励机制的形成条件[ ]

当医生脱离定点执业机构，即假设医生失去了公立医院的集体声誉作为背景，此时可用一个简单的博弈模型来分析医生声誉机制的形成条件，该博弈模型有以下五个假设：

假设1：博弈双方为医生和患者。医患双方都是“经济人”，目标不是与他人合作，而是追求自身利益最大化，此时患者可以自由选择是否与医生合作。

假设2：医生为患者提供诊疗服务的报酬为W，患者可获得的健康收益为S，则患者最终的收益为S-W。如果医患双方选择不合作，则患者的收益为-W。

假设3：患者在选择医生前，并不知道医生的行为选择，只有双方合作之后，医生的选择策略才会被知晓。合作型（执业行为良好）的医生与不合作（执业行为非良好）的医生被患者选择的概率分别为a1和a2（a1< a2），此时期望收益分别对应为Wa1和Wa2。

假设4：若医患双方在诊疗合作过程中，医生执业行为良好，则患者在未来会选择继续合作。

假设5：在诊疗合作过程中，一旦医生的执业行为差，则患者将不会再选择与其合作。

在一次性博弈的条件下，双方的选择不是基于其长远利益，而是取决于选择策略是否能为其带来利益最大化。此时，由于Wa1> Wa2，医生出于自身短期利益最大化的考虑会选择不合作。即在一次性博弈的情况下，医生没有建立并维持自身良好声誉的动力，使医患双方的收益没有达到帕累托最优。

在重复博弈中，医生将更多地考虑长远利益。此时令为贴现因子（r），医生不同策略选择的收益分别为：

选择不合作的收益（执业行为非良好）：

如果U2 U1，即Wa2 Wa1 Wa2，医生就会选择合作。令Wa2 Wa1 Wa2，称为临界贴现因子，即只要，医生选择合作的长期收益就大于不合作的长期收益。此时，医生就会关注在患者群中的声誉状况。通过该简单模型的分析表明，建立医生声誉机制应该满足以下条件：

第一，博弈行为具有长期重复性。前面已提到医生退出成本太高，当患者更多地考虑医生声誉而非医院声誉时，医生执业行为必须从长远利益出发，更加重视自己的职业声誉，从而克服机会主义行为倾向；反之，如果医生一直置于定点医院的声誉背景下，其建立个人良好声誉的积极性就会降低，从而发生机会主义行为。因此，从患者及社会角度考虑，应逐步地将医生职业市场化，如让医生多进行多点执业，乃至基础累积到一定阶段的自由执业。

第二，作为对医生声誉投资的回报，具有良好声誉的医生应该获得一定的声誉租金，即由良好声誉带来的超额收益，而声誉租金将促进医生更主动地进行声誉投资。

第三，上述博弈分析表明，在重复博弈中，医生从长期利益角度考虑必然选择良好的执业行为，否则得不偿失。在此过程中，患者对医生的惩罚行为就是选择不再合作。即为了促进医生维持自身声誉，患者必须能够及时发现医生的不合作行为并做出有力的惩罚措施。

第四，应构建完善的有效信息披露机制及传播渠道。信息是约束医生执业行为的基础，若能将医生的执业行为进行及时有效地披露，并将该信息从完备的传播渠道传播出去，医生将更注重声誉，从而约束自身行为。

4 结语

在医疗关系中，声誉机制对医生是一种很有效的长期激励机制，对医生损害患者利益行为的惩罚是由未来交易机会的减少从而使最终受益减少。[ ]为使医生声誉机制充分发挥作用，在实际操作过程中需要在三个方面有所加强。一是关于声誉的第三方治理机制引入，为使声誉的形成更为有效并维持市场的高效率均衡，可将医生行业协会、医疗保险公司乃至政府机构作为非人格化的第三方治理机制引入，做声誉自我实施的加强与补充。[ ]二是构建有效信息披露及传播机制[ ]，为充分发挥声誉机制的作用，应强化社会对医生执业行为的监督，并及时对相关信息进行披露。同时要打破信息垄断，构建完备的信息传播渠道。三是要构建强有力的惩罚措施，提高医生声誉资本的根本途径是结合患者的情况真正从患者的利益角度出发并提高服务质量。只有让医生走出公立医院，有足够多的医疗机构和医生供患者自由选择，赋予患者自由择医的权利，惩罚机制才能发挥有效作用。

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