急性肾损伤的定义及早期诊断

罗丹 徐安平

【摘 要】急性肾损伤是临床常见综合征，尚无统一定义，临床上以血清肌酐及尿量作为诊断指标，近年来发现多种新的早期生物学标志物，但尚需进一步证实能否应用于临床。

【关键词】急性肾损伤；早期生物学标志物

【中图分类号】R725 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0871-02

长期以来，临床上将任何病因引起的肾小球滤过功能迅速下降至正常的50%以下，引起血清肌酐及尿素氮迅速升高、水电解质及酸碱平衡紊乱、急性尿毒症症状的临床综合征定义为急性肾衰竭，大量研究表明，肾小球滤过率轻微下降都将导致病死率极大升高，为了早期诊断肾损害，及早恢复肾脏功能，降低病死率，国际肾脏病学界提出了“急性肾损伤（acute kidney injury ，AKI）”这一概念。

1 AKI的定义及诊断标准

2002年急性透析质量倡议组（ADQI）以基线肾小球滤过率（GFR）以及血清肌酐、尿量作为参考指标，制定了关于AKI的“RIFLE”分层定义标准。将AKI分为5期，即：风险期，血清肌酐值上升至超过基线值的1.5倍或GFR下降大于25%，尿量小于0.5ml/kg/h，超过6小时；损伤期，血清肌酐值上升至超过基线值的2.0倍或GFR下降大于50%，尿量小于0.5ml/kg/h，超过12小时；衰竭期，血清肌酐值上升至超过基线值的3.0倍或GFR下降大于75%，尿量小于0.3ml/kg/h，超过24小时，或血清肌酐值大于或等于3mg/dl，急性增加超过0.5mg/dl，或无尿大于12小时；失功能期，持续肾衰竭大于4周；终末期肾病期，持续肾衰竭大于3月。

2005年，急性肾损伤网络（AKIN）专家组对RIFLE定义进行了修订，将AKI定义为48小时内，血清肌酐绝对值升高大于26.5μmol/l（0.3mg/dl）及以上或较原来水平升高50%及以上，和（或）尿量减少<0.5ml/（kg.h），持续6小时以上（排除梗阻性因素）。将AKI按肌酐值升高程度分为3期：1期，血清肌酐绝对值升高大于26.5μmol/l（0.3mg/dl）或较原来水平升高150-200%，和（或）尿量减少<0.5ml/（kg.h），持续6小时以上（排除梗阻性因素）；2期，血清肌酐增至基线200-300%，和（或）尿量减少<0.5ml/（kg.h），持续12小时以上；3期，血清肌酐增至基线300%以上或大于354μmol/l（4mg/dl），且急性增加大于44μmol/l（0.5mg/dl），和（或）尿量减少<0.，3ml/（kg.h），持续24小时以上，或无尿12小时。2013年KDQI在上述基础上更新了AKI的定义，将观察窗延长至1周以内。

2 早期诊断的生物学指标

能否早期诊断及治疗AKI与患者死亡率直接相关。但作为临床常用的诊断AKI的指标：血清肌酐，并不是一个可靠的早期生物学指标。近年来，很多探索AKI早期损害生物学指标的研究有了新的进展，且已有部分应用于临床实践，这些早期生物学指标能将AKI的诊断提前至48小时之前，对于及时恢复肾脏功能有着重要意义。

2.1 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是目前研究最多的AKI早期标志物，最早在人类中性粒细胞中发现。高表达于各种炎症及肿瘤状态下。其分子量小，结构稳定，较易通过尿液排泄并且被检测出。在动物实验中，NGAL被证实在急性肾损伤极早期即可在尿液中检测出[1]。在多个单中心前瞻性研究发现，在接受接受心肺转流术（CPB）手术的患儿中，若将AKI定义为术后1-3天内出现的血清肌酐上升50%，研究发现术后AKI的患儿，其血清及尿液的NGAL在术后2-6小时内即有明显升高。这一研究证实，NGAL在预测及协助早期诊断AKI有着重要意义[2-4]。

2.2 白介素18（IL-18） 是一种促炎症细胞因子，AKI发生后，表达于近端小管上皮细胞内，被细胞内的半胱氨酸蛋白酶分解后，随尿液排出。Parikh等人发现，尿液IL-18在发生AKI时显著升高，且不受慢性肾脏病、尿路感染及肾病綜合征以及肾前性氮质血症的影响[5]。

2.3 肾损伤因子1 属于1型跨膜糖蛋白，位于近曲小管上皮细胞膜上。在缺血及肾毒性肾损伤情况下，在肾小管上皮细胞中显著表达。在金属酶的作用下从激活的小管细胞表面裂解并排入尿液中[6]。在缺血-再灌注及肾毒性所致AKI的动物模型中，尿液KIM-1被认为是一种非侵袭性、快速、敏感的早期生物学指标[6]。

2.4 胱抑素C（Cys-C） 在所有有核细胞中合成的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，几乎完全由肾小球滤过，近曲小管能将其完全重吸收入血而不分泌。因此，血清Cys-C水平完全取决于肾小球滤过率，不受年龄、性别、种族以及肌肉质量影响。一项关于85名具有AKI高危因素的患者的研究发现，参考RIFLE标准，将血清Cys-C作为诊断指标能将AKI的诊断提前几乎2天[7]。研究表明，尿液Cys-C也作为早期诊断AKI的可靠指标[8-9]。

以上新的生物学指标尚处于小规模和单中心研究阶段，能否应用于临床工作中，尚需大规模的多中心前瞻性随机对照研究。

3 结论

AKI的提出使临床医生能早期识别及早干预肾脏损伤，但目前尚无统一定义。临床上常用血清肌酐及尿量作为AKI诊断标准，但其不能及时反应肾功能。实验室研究已发现更为敏感及特异的生物学指标，但仍需进一步验证能否应用于临床。

参考文献：

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