不稳定型老年股骨转子间骨折行PFNA与THA治疗的对比研究

徐汪洋 王晶 卢芳连 周晓忠

【摘 要】目的：探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和人工全髋关节置换术（THA）治疗老年股骨转子间不稳定型骨折的的临床疗效并进行对比分析。方法：2006年1月至2012年1月收治的89例分别接受PFNA（PFNA组）和THA（THA组）治疗，且随访超过12个月的老年不稳定型股骨转子间骨折患者资料进行回顾性分析，其中PFNA组46例，THA组43例。对比分析两组患者的住院时间、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地负重时间、患髋功能活动及并发症等情况。结果：所有患者获得19～41个月随访，平均27个月。PFNA组在术中出血量、术后引流量方面明显少于THA组，差异有统计学意义（P <0.05）；而住院时间、手术用时、术后下地负重时间较THA长，差异有统计学意义（P <0.05）；PFNA组在Harris评分优良率方面低于THA组，且并发症多于THA组。结论：两种术式各有利弊，PFNA操作便捷，出血量少，适用于伴有骨质疏松的不稳定型骨折且伴有认知功能障碍的老年人；而THA具有负重活动更早，适用于不稳定型转子间骨折伴有髋关节退变的老年人。

【关键词】股骨转子间骨折；股骨近端防旋髓内钉；全髋关节置换术；老年人

【文章编号】1004-7484（2014）02-0578-02

随着医疗器械的快速发展，股骨转子间骨折手术治疗已经被广泛接受，其安全性也大为提高。手术方法众多，由于股骨转子间解剖及应力分布的特殊性，使得目前对于不稳定型转子间骨折的最佳术式选择仍然存在争议[1]。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoralnail antirotation， PFNA）作为较新型的髓内固定系统的代表，近年来得到广泛应用，由于具有防旋作用特别适用于不稳定型转子间骨折的治疗[2]。另外，全髋关节置换术（Total hiparthroplasty，THA）作为终极治疗措施，对于不稳定型转子间骨折疗效的优越性也已被大量研究所证实[3]。基于目前对于二者的术式选择及其疗效比较的文章少见报道，本研究选取89例分别行PFNA和THA治疗的不稳定型股骨转子间骨折的老年患者，对两种术式的临床疗效进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 2006年1月-2012年1月，我科采用PFNA或THA治疗不稳定股骨转子间骨折89例，其中男32例，女57例，年龄65～97岁，平均73.5岁。受伤机制：摔伤77例，车祸12例。46例伴有其他系统疾病：如糖尿病，冠心病，脑血栓，脑出血，高血压病等，其中两种及两种以上合并症30例。骨折类型按Evans[4]分型： IIIa型26例，IIIb型29例，IV型21例，V型13例。均为新鲜骨折，手术时间为伤后3～14d，平均4.5d。89例病人随机分为两组：采用PFNA治疗（PFNA组）46例、THA治疗（THA组）43例。两组在性别、年龄、受伤机制、骨折类型、合并症等方面无显著性差异 （P>0.05，表1） 。所有患者术前均行患肢皮牵引。

1.2 手术过程 PFNA组采用腰硬联合麻醉19例，全麻27例；THA组采用腰硬联合麻醉12例，全麻31例。

PFNA组：保持患肢与躯干呈10° ～15°内收位，以便术中PFNA顺利进入股骨髓腔。垫高患侧臀部，C型臂X线机透视下试行牵引复位，若骨折较为复杂而难以纠正复位，可于骨折端前外侧做一小切口，协助复位骨折端，复位满意后， 取股骨大转子上方纵形切口4cm～6cm，确定大转子顶点中央或顶点稍偏内侧对应与髓腔长轴外偏5°，在T形手柄引导下，往股骨髓腔中插入导针，透视下确定导针进入髓腔内，弹性钻头打开股骨近端髓腔，选择合适的PFNA主钉插入髓腔，深度至螺旋刀片位于股骨颈中间偏下。一般不需要扩髓，拔出导针，调整瞄准器的前倾角约10°～15°，在透视监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，确定螺纹导针位置良好（正位片在股骨头的中下1/3，侧位片在股骨头颈的中间，导针尖部位于股骨头软骨下0.5cm），测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片轻轻捶击至限深处，锁定螺旋刀片，在瞄准器引导下拧入远端锁定螺钉，在髓内钉近端拧入主钉尾帽。透视显示骨折对位对线及PFNA位置良好，逐层闭合切口，放置引流。

THA组：采用髋关节后外侧入路，切口长约12～15cm，沿肌纤维走行方向钝性分离臀大肌和阔筋膜张肌，显露股骨大转子和髋关节囊。打开关节囊，充分显露股骨颈及骨折部，电动摆锯于小转子上1.5cm 处锯断股骨颈，取出股骨头。再清理髋臼，切除关节盂唇及陷窝韧带等， 顺序扩大髋臼，选择并安装合适髋臼假体及衬垫。骨折块尽量复位，钻孔用钢丝8字捆绑固定；部分患者骨折粉碎严重时可先扩髓，插入扩髓器后再将骨折块围绕扩髓器钢丝捆扎；尽量恢复粗隆部解剖结构，修整股骨颈残端，常规扩大髓腔，本组患者均应用第三代骨水泥技术，将假体柄固定于股骨上段骨髓腔内。假体各向活动无异常后，逐层关闭切口，放置引流。

记录两组患者手术持续时间和术中出血量。

1.3 术后处理 术后常规静脉应用抗生素3～5d预防感染，术后24h内皮下注射低分子肝素抗凝，1～2周后改口服制剂；常规伤口换药，记录引流量，待引流量低于50ml时拔除引流管；术后12～14天拆线；术后第2 d即开始主动功能锻炼，72h内内拔出引流管，鼓励患者早期（72h内）扶双拐下地，以减少长期卧床引起并发症；术后禁忌双腿交叉、深蹲，完全负重取决于骨折是否达到临床愈合标准。

1.4 观察指标 术后通过门诊随访形式对患者恢复情况進行评估，定期拍摄X片已协助判断骨折愈合情况，观察比较两组患者的平均住院时间、手术时间、术中出血量、术中引流量、术后并发症（包括泌尿系统感染、肺部感染、褥疮和深静脉血栓等）、术后扶双拐下地时间、术后患髋X线情况及Harris关节功能评分等指标。Harris关节功能评分标准，≥ 90者为优，80～89分之间者为良，70～79分者为尚可，<70分为差。

1.5 統计分析 应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用 ±s表示。 两组比较采用两独立样本t检验，对于方差不齐或不符合正态分布资料采用秩和检验，P <0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

89例患者术后随访时间为19～41个月，平均27个月。两组患者住院期间均未出现死亡。与PFNA组对比，THA组患者住院时间较短，差异有统计学意义（P<0.05）；THA组手术时间较短，与PFNA比较有统计学意义（P<0.05）；THA组术中出血量和术后引流量均多于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后负重时间比较，THA组明显早于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）；并发症比较， PFNA组术后并发肺部感染1例，褥疮1例和深静脉血栓1例，股骨干骨折1例，头钉刺入髋臼1例，髋内翻畸形2例，共计7例；THA组术后并发脱位1例。THA组并发症总发病率显著降低，与PFNA组比较有统计学意义（P<0.05，表2）。术后12个月Harris评分比较，THA组评分高于PFNA组，差异均有统计学意义（P< 0.05，表3）

3 讨论

股骨转子间骨折临床较为常见，好发于高龄患者，占髋部骨折的65%，已成为老年人最常见的骨折类型，与老年人骨质疏松以及骨强度降低等有关，手术治疗已成为股骨转子间骨折的主要治疗方式[5，6]。目前，对临床治疗有指导意义的转子间骨折分型通常包含稳定型和不稳定型。对于Evans分型处于I、II型的稳定型股骨转子间骨折的治疗，动力髋螺钉（DHS）无疑是最为经典的术式[2，7]。但因DHS属于偏心固定，在股骨转子内后侧缺乏支撑的不稳定型股骨转子间骨折中应力主要集中在内侧皮质，而转子周围是高应力区，应力通常集中在钢板螺钉上，容易发生钢板螺钉断裂、头钉穿透等风险。同时，老年患者多合并骨质疏松症，降低内植物在股骨近端内的把持力，增加内固定物切割、术后髋内翻畸形、加压造成患肢短缩等风险。因此，对于Evans分型在IIIa及以上的不稳定型骨折中一般不提倡使用[7]。

PFNA作为闭合复位髓内钉系统，是对股骨近端髓内钉（PFN）的改进产品，克服了Gamma钉的缺点，近端增加了一枚防旋螺钉，远端锁定与钉尖的距离加长至58 mm。螺旋刀片打入

后，对其周围的松质骨造成挤压，使本来较疏松的松质骨变得更加结实、密集实现了弹性固定，降低了股骨干骨折等并发症，特别适用于不稳定型大转子骨折的治疗[8]。我们通过观察发现，PFNA组患者的术中出血、术后引流量明显少于THA组，可以认为PFNA操作简捷、出血较少、固定牢固，是治疗老年股骨转子间不稳定骨折特别是伴有认知障碍性疾病的良好方法。但是，对于严重骨质疏松的老年患者而言，该手术仍然存在一定的弊端，如螺旋刀片松动，髋内翻畸形等。本组行PFNA的46例患者中，随访过程中发现有2例出现髋内翻及1例螺旋刀片松动，头钉刺入髋臼。此3例患者分别于术后1-4年再次入院。Simmermacher等[9]同样采用PFNA治疗315例不稳定型转子间骨折，术后随访1年发现有46例患者出现与内固定相关的并发症，其中有4例刺入髋臼（3例因手术后再次摔倒所致），7例伴有同侧股骨干骨折。

多数学者认为THA治疗不稳定型老年大转子骨折的优点，在于其对于伴有髋关节周围疾病，骨折晚期出现创伤性骨关节炎、骨折不愈合，或者对于伴有严重骨质疏松的不稳定型新鲜骨折的患者具有绝对的治疗价值[10]。Cho等[9]研究发现，THA可有效减少股骨近端骨折患者的卧床时间，避免出现因股骨头切割应力而造成的髋内翻畸形出现。我们研究发现，相比PFNA组而言，THA治疗组患者住院时间、手术用时及术后下地负重时间明显缩短，而术后并发症较PFNA组而言明显降低，随访髋关节Harris评分优良率也较PFNA组高。但是，我们也要掌握好THA的适应症，一般认为对于老年不稳定型大转子骨折，骨质疏松严重，具有一定的认知能力，全身情况尚能耐受较大手术，术前行走功能尚可，预期寿命在十年以上。采用THA治疗，达到早期下地负重，以提高患者的生活质量极为重要。同时，我们建议采用长柄人工关节置换术比较安全、有效。

参考文献：

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[2] 杨沛彦，李耀锋，尤元璋.股骨近端抗旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定板治疗不稳定型转子间骨折的疗效比较.中华创伤杂志，2013，29（4）：330-333

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[9] Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al. The new proximal femoral nail antirotation （PFNA） in daily practice： results of a multicentre clinical study. Injury，2008，39（8）： 932-939.

[10] Cho CH，Yoon SH，Kim SY. Better functional outcome of salvage THA than bipolar hemiarthroplasty for failed intertrochanteric femur fracture fixation. Orthopedics，2010，