骨不连研究概述

乃远命

【摘 要】骨折愈合是一个多因素作用的复杂过程，使骨折愈合过程停止的因素可造成骨不连的发生，骨不连是骨折治疗中经常碰到的问题， 是骨折患者常见的并发症之一，随着医学科学的进展，对骨不连的认识有了很大的提高，在骨不连的病因、病理机制以及治疗方法、康复护理等方面都取得了许多成就，本文试图结合国内外相关文献对骨不连医护研究进展作一概述。

【关键词】骨不连；治疗；进展

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）02-0478-02

骨不连也称为骨折不愈合，是指由于多种原因中断了骨折的修复和愈合过程，骨折端出现纤维化、钙化硬化，髓腔封闭同时两骨折端之间有空隙存在并形成类似关节样改变，属于畸形关节愈合，是骨折患者常见的并发症之一，发生率约5-10%[1]，随着医学科学的进展，对骨不连的认识有了很大的提高，在骨不连的病因、病理机制以及治疗方法、康复护理等方面都取得了许多成就，本文对此进行总结和评述。

1 骨不连的形成原因

骨折愈合是一个复杂的长期过程，涉及到许多环节，容易受到外界及机体内部环境的影响，概括来说，主要有全身因素及基础疾病因素、骨折端局部因素和其他因素。

1.1全身因素及基础疾病因素

全身因素主要有疾病导致的营养障碍、 健康状况、 生活习惯、 药物使用、年龄、性别等，基础疾病因素主要有骨软骨病、 感染性疾病、 糖尿病、 甲状腺功能异常等[2]， 例如，癌症晚期病人、长期使用免疫抑制剂、接受化疗病人及结核病活动期患者，这些基础疾病因素均不同程度延缓或阻止成骨髓细胞的分化成长，从而使骨折愈合过程缓慢甚至出现骨坏死的情形[3] ，又例如，患有糖尿病及炎性肿瘤等疾病的患者，其体内的钙磷代谢失去平衡， 阻碍了骨折愈合的过程[4] ，长期吸烟的患者，由于烟雾中的尼古丁对血管有强烈的氧化损伤作用，防止新生血管和成骨细胞的成长，使局部血液循环受到影响而导致骨不连的发生[5]。

1.2骨折局部因素

在骨折治疗过程中，由于操作或器材选择上不当而导致骨折端供血异常进而影响骨折的愈合过程，例如，切开复位时骨膜剥离过多，可影响断端血供，使骨不连的发生率大大增高；不恰当的功能锻炼， 过早进行功能锻炼等医源性因素，都可以造成延缓骨折愈合甚至导致骨不连的发生[6]；又例如，采用髓内针（克氏针、 斯氏针） 内固定， 损坏了滋养动脉，直接破坏了尺骨 2/ 3 的血液供应，容易导致骨折愈合过程缓慢；骨折反复手法复位也会加重局部软组织及骨膜的损伤而有可能导致骨不连。

1.3 其他因素 例如，骨折的类型和严重程度，开放性骨折的骨折愈合速度相对单纯闭合性骨折要慢些；骨折患者术后的康复训练缺乏或护理措施跟不上都可能会导致骨不连发生。

2 骨不连的治疗

对骨不连的治疗，其前提是有稳定的固定，目标是促使畸形愈合的骨组织转化为正常骨组织。治疗方法有中医药治疗、开放手术治疗、闭合治疗等。

2.1骨不连的中医药治疗

骨不连的中医药治疗包括中药内治和外治法。中药内治根据辨证论治要求，进行分型论治。王战朝[7]根据骨不连不同的病因病机，将骨不连分为瘀血闭阻、气虚血瘀、肝肾亏损、脾肾两虚、气血虚弱五型，采用活血养血、健脾通络、补益肝肾、健脾益肾、大补气血等方法辨证论治，均取得了較好的效果。方茞芷[8]等人根据肝肾同源、肝主筋、肾藏精、精生髓、髓养骨的中医理论出发，将骨不连辨证分为肾虚血虚型、瘀血痹阻型、湿瘀互阻型三型，重用补益肝肾中药，辅以活血之品，也取得较好的效果。中医外治法治疗骨不连有一定的特色。陈建军[9]重用活血化瘀药如血蝎、莪术、生川乌、草乌、制乳香、没药、自然铜、樟脑、冰片等，碾成粉末，用鱼石脂软膏调黏外敷，获得活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨功效。孔庆平[10]等人的研究认为活血化瘀中药治疗骨不连的机制可能在于改善骨折端局部血液微循环，促使骨折断端间丰富的血管内皮生长因子生成，恢复和加强断端间血流从而促进骨折愈合，有关中医药治疗骨不连的起效机制值得进一步的研究。

2.2开放手术治疗

关于骨不连的诊断，一般认为在骨折后6～8个月之间不愈合即为骨不连[11]，骨不连临床上分为肥大性骨不连 、萎缩性骨不连、滑膜性假关节、感染性骨不连四类，因此，针对这四类的治疗方式也应当灵活。开放手术治疗目前仍是治疗骨不连最主要且有效的方法， 包括组织移植、 硬化骨切除、 内固定、 外固定、 假体置换，具体操作有切开内固定、植骨、带血管蒂骨瓣移植、骨延长术等，各种方法联合应用对90%以上骨不连取得较好疗效[12]，

手术方式根据骨不连的类型以及骨折端局部状况而决定，例如，对于萎缩性骨不连，由于骨折断端血供较差，周围血管少，愈合能力弱，治疗需充分考虑局部血供，先改善骨折端的周围组织，通常采用内固定植骨法，同时应考虑如吸烟、激素及非甾体抗炎药物等对骨折愈合的影响[13]；对于肥大性骨不连，通常是由于骨折断端固定不稳定或固定松动等造成，一般在给予确切的解剖复位、稳定的固定、骨折端加压及早期肌肉和关节康复练习活动后就可达到愈合[14]。

2.3闭合治疗

开放手术治疗对机体造成一定的创伤，例如有可能对骨膜和血管造成损伤而引起各种并发症，因此存在一定的缺陷，闭合治疗骨不连逐渐被发展起来。闭合治疗方法主要有经皮注射自体骨髓移植、基因治疗、注射性骨生长因子等。经皮注射自体骨髓移植方法简单、安全，创伤小、不暴露骨折断端、不破坏或少破坏骨折周围血液循环[15]。基因治疗通过骨诱导因子基因的表达，促进骨生长和愈合[16]。注射性骨生长因子通过诱导间充质细胞逆分化为骨、软骨、韧带等，使骨折的治疗更为简单有效，但需要更多的研究和临床验证[17]。

此外，在骨不连的治疗中，康复锻炼和建康知识宣讲也是一个值得重视的内容，由于骨折的愈合是一个比较长的过程，这期间患者需要进行必要的康复练习或功能锻炼，这有助于早日康复和巩固疗效[18]，对患者进行健康宣教，避免或消除患者由于长期治疗对心理造成的压抑或苦闷情绪，也有利于患者的康复[19]。

3 结语和展望

骨折愈合是一个多因素综合作用的长期过程，对骨不连的治疗重点在于激发骨折重新愈合的过程，主要促进成骨细胞生长和成熟，增加骨诱导物质浓度，加速愈合过程，治疗时要考虑到影响骨折愈合的各种因素，应该根据实际情况联合应用各种方法，中药、手术、物理等疗法综合运用可以缩短骨折愈合时间，减少患者痛苦，降低治疗成本，同时，良好的康复锻炼和护理及健康知识宣讲也是骨不连治疗内容的一个重要方面。在将来的治疗上，干细胞和基因疗法以及骨组织生长因子的应用有可能成为骨不连的治疗趋势。

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