带血管蒂腓骨髓内植骨术治疗长骨骨不连体会

周永宝+杜凯

【摘要】 目的 探讨带血管蒂腓骨髓内植骨术治疗长骨骨不连的手术效果及方法。方法 对35例骨各种原因引起长骨骨不连患者采用带血管蒂腓骨髓内植骨术治疗。观察治疗效果。结果 随访12～42个月， 骨与软组织肿瘤协会（MSTS）评分标准：上肢平均为96.5%， 下肢平均为93.2%。且骨折均获骨性愈合。结论 带血管蒂腓骨髓内植骨术治疗长骨骨不连加速了骨愈合及功能恢复时间， 疗效满意。

【关键词】 带血管蒂腓骨；髓内植骨；骨不连

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.089

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2009年11月～2013年12月采用带血管蒂腓骨髓内植骨术治疗各种原因引起长骨骨不连35例患者， 其中男23例， 女12例。年龄18～75岁， 平均年龄45岁， 其中上肢12例， 下肢23例。上肢中肱骨6例， 尺桡骨8例。下肢中股骨10例， 胫骨11例。致病因素：骨折后固定及治疗不当引起骨不连13例， 开放性骨折或闭合骨折内固定后感染引起骨不连8例， 骨肿瘤手术切除后引起骨缺损14例。手术时间：经临床症状结合影像学确诊为骨不连后1～12周。骨肿瘤手术后引起骨缺损植骨与切出肿瘤手术同时进行。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 术式1 对于折端硬化骨或坏死骨切除后缺损<2 cm

适用。选用连续硬膜外麻醉或全麻， 根据不同部位选择手术切口， 清除折端硬化坏死骨， 如髓腔闭锁则需打通髓腔， 切取带动静脉的血管蒂腓骨， 腓骨的长度保证两端各有1～2 cm

可插入髓腔内为宜。在一侧骨折端上开窗， 将血管蒂置于开窗一侧， 并从开窗处引出血管， 然后根据骨折的部位选择受区血管吻合。检查血运通畅满意后用接骨板进行骨折端固定。

1. 2. 2 术式2 对于折端骨缺损>2 cm尤其是下肢长骨骨不连适用。在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下， 首先清除折端硬化坏死骨打通髓腔。术中摄健侧及患侧等长X线片， 计算骨缺损长度， 切取足够长度的带血管腓骨， 并使其两端插入髓腔， 中间部分置于两折端之间。其长度与骨缺损长度相当。血管蒂位于腓骨外露部， 不必开窗。血管吻合后取髂骨植于腓骨周围其范围达折端>2 cm。可用双侧接骨板进行骨折端固定， 余下术式同术式1。

1. 3 术后处理 上肢用支具固定6～8周后开始保护性负重， 下肢用支具固定10～12周后开始保护性负重。根据影像学上骨结合部愈合进展逐渐增加负重。术后常规应用抗生素， 抗凝及抗痉挛药物。

2 结果

本组随访12～42个月， 平均随访27个月， 除1例因接骨板松动导致骨延迟愈合外， 其余34例骨折愈合良好， 均无骨不连发生。

2. 1 骨愈合结果 6例肱骨骨愈合时间为3～5个月， 平均4个月。尺桡骨8例骨愈合时间3.5～5.5个月， 平均4.5个月， 股骨10例骨愈合时间为4～7个月， 平均5.5个月， 胫骨11例骨愈合时间为5～8 个月， 平均6.5个月。

2. 2 功能恢复结果 本组末次随访时采用MSTS功能重建评分。其上肢功能重建平均为96.5%， 下肢平均为93.2%， 上肢平均无保护性负重时间为术后5.3个月， 下肢平均无保护性负重时间为术后8.5个月。

3 讨论

3. 1 受区血管的选择 通常情况下可使用的受区血管有：肱骨可以用旋肱动静脉、肩峰动静脉， 尺桡骨可用桡动静脉， 股骨可用旋骨外侧动静脉、膝最上动静脉， 胫骨可选胫骨前或后动静脉。

3. 2 本术式的优点 骨不连是骨科常见的并发症。骨不连的病因有：内外固定及治疗不当， 某些骨本身骨折后供血欠佳， 开放性骨折或术后感染、骨缺损等。目前植骨治疗骨不连的方式很多， 各有其优点。本术式的优点在于通过带血管腓骨植骨为坏死折端直接提供丰富的血供系统， 自Taylor（1975） 首次报告吻合血管的腓骨移植治疗外伤性胫骨缺损获得成功以来， 由于腓骨形态笔直、质地坚硬， 具有充裕的长度可供利用， 一直是临床作为修复长管状骨大段骨缺 损主要供区。此外据相关研究发现带血管蒂的植骨除了提供丰富的血供外， 还向骨不连的骨组织带入多种生骨细胞及骨诱导因子， 使骨不连加速愈合[1]。尤其对长骨骨不连伴有骨缺损折端更是具有独特的修复重建优势。既治疗了骨不连又同时修复骨缺损进而重建恢复了肢体的长度和功能；近年来有学者[2]经过研究发现带血管腓骨髓内植骨治疗长骨骨不连从力学和生物学角度看优势明显， 在力学方面长骨骨体的载荷与带血管腓骨载荷互补， 为骨愈合康复过程中不同阶段提供力学支撑。从生物学角度看带血管腓骨为活骨， 其愈合过程无须爬行替代， 活化骨为长骨骨不连端提供了内活化表面， 因而促进折端加速愈合。作者早期曾采用游离植骨治疗长骨骨不连30例， 随访发现其骨愈合时间及功能康复时间均在10个月左右。因此通过本组35例临床观察及术后随访发现其骨愈合时间及功能康复时间均明显缩短。

3. 3 注意事项 ① 骨折端上开窗的大小适宜， 避免卡压血管蒂， 引起血运障碍。内固定要求简单， 坚固。同时也要尽量减少对血运影响。②插入髓腔的腓骨应切除表面的骨皮质， 以松质骨为主， 以利于愈合。且植骨要充分， 折端及骨缺损区不留死腔， 缺损区植骨直径应略大于邻近骨干直径[3]。③接骨板的长度应超过两折端后至少3个螺钉固定为好， 且螺钉不应固定在髓内腓骨上， 以免血运障碍。④血管吻合技术要熟练精确， 吻合血管时注意与受区血管对合口径不宜相差过大， 张力不要过大扭曲， 保证在无张力扭曲条件下吻合。如有困难则可采用供体血管与肢体血管端侧吻合， 血循环建立后， 移植骨块周围附着的肌肉应有血液溢出， 吻合后静脉有不断的血液回流。这一点可以用血管通畅实验来证明。血循环一旦建立， 立即缝合切口， 以避免切口暴露时间过长使血管痉挛。此外应确保要吻合血管功能正常， 无病变、无变异， 术前最好用超声多普勒血流仪探测血管的位置， 血流速度及功能是否正常。

参考文献

[1] 周永宝， 徐冰， 李冠臣， 等. 带蒂骨瓣治疗腕头状骨骨不连及缺血性坏死. 中国骨与关节损伤杂志， 2007， 22（11）：947-948.

[2] 李靖， 王臻， 郭征， 等. 带血管腓骨复异体骨修复长骨肿瘤切除后骨缺损. 中国骨科杂志， 2011， 31（6）：605-610.

[3] 张志忠， 旦明清， 郑煜， 等. 一期开放植骨治疗感染性骨折不愈合. 中国骨与关节损伤杂志， 2011， 26（8）：741-742.

[收稿日期：2016-03-29]