显微镜下Parks切口斜视矫正术治疗水平共同性斜视的疗效观察

王雅坤 解正高 王虹

[摘要]目的: 观察在显微镜下Parks切口斜视矫正术治疗水平共同性斜视的疗效。方法：回顾性分析水平共同性斜视患者128例行显微镜下Parks切口水平斜视矫正手术的术后眼位、眼部舒适度、球结膜切口、术中术后并发症。结果：术后眼部刺激症状轻，球结膜水肿、充血消退快，结膜切口愈合佳，睑裂暴露区结膜无手术瘢痕，术后随访6～12个月眼位矫正治愈率93%（119例），所有患者眼球运动正常，67%（86例）的患者恢复不同程度的双眼单视功能，术中及术后均未出现严重并发症。结论：在显微镜下Parks切口斜视矫正术治疗水平共同性斜视，术中术后并发症少，疗效确切，美容效果满意。

[关键词]显微手术；Parks切口；水平共同性斜视

[中图分类号]R777.4+1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）06-0447-03

The microsurgery for horizontal concomitant squint with Parks incision

WANG Ya-kun,JIE Zheng-gao,WANG Hong

（Department of Ophthalmology,Clinical Medical College of Yangzhou University,Subei People's Hospital of Jiangsu Province,Yangzhou 225001,Jiangsu,China）

Abstract:ObjectiveTo observe the effects of microsurgery for horizontal concomitant squint with Parks incision.MethodsThe operation had been performed in 128cases ofhorizontal concomitant squint underwent microsurgery with Parks incision and followed up for 6～12 months.The pain symptom,conjunctive and eye position were observed after surgery.ResultsThe patients could open the eyes and make eye movement freely one day after surgery.The conjunctiva replased well in all of the 128 cases.The incision could not be observed by bare eye. The position was satisfactory.ConclusionThe microsurgery is an effective methods for the horizontal concomitant squint with Parks incision.

Key words:microsurgery;parks incision;horizontal concomitant squint

斜视手术是一个双眼视功能恢复兼美容的手术，常规斜视手术是在肉眼下进行的，结膜切口较大，术后局部反应重、并发症多，形成瘢痕，影响美观。近年来，随着显微技术在斜视手术中的广泛应用，斜视显微手术使得分离肌肉、缝合切口等操作更精细、准确，损伤更小，并有减少瘢痕和提高手术质量等优点，大大减少了术后并发症的发生，尤其是将用于斜肌手术的Parks切口，运用于水平内外直肌的手术中，使得术后切口瘢痕隐蔽，达到更为理想的美容效果，满足了患者日益增长的医疗需求。现回顾分析我院自2008年1月～2013年8月在显微镜下Parks切口斜视矫正术治疗水平共同性斜视128例，报道如下。

1资料和方法

1.1 临床资料：本组128例，男74例，女54例，年龄3～46岁，平均18.83±10.11岁，≥18岁79例，<18岁49例；斜视度15△～120△；病史3～45年不等；共同性外斜视101例，共同性内斜视27例；同时合并屈光不正者82例，弱视者13例，斜肌麻痹者13例，斜肌亢进者2例，伴有“A”“V”征者4例，垂直分离性斜视者32例，先天性白内障者4例（其中1例已行白内障手术），眼球震颤者1例；术前检查所有患者均无立体视功能；双眼手术73例，单眼手术55例。伴有垂直斜视者经术前检查垂直斜视度均<10△，无需矫正，仅行水平斜视矫正术，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查：术前均详细询问病史，检查视力，屈光不正者予以矫正视力（儿童术前采用阿托品散瞳验光），裂隙灯，眼底镜，眼球运动，眼外肌功能，三棱镜，立体视检查（颜少明Titmus立体图检查立体视锐度，>800″视为无立体视），眼位检查：角膜映光法、三棱镜加遮盖法分别检查33cm和6m的斜视角，根据三棱镜的斜视角度数设计手术量。

1.2.2 手术方法：三组术前常规左氧氟沙星（可乐必妥）滴眼液点眼4次/天，滴用3天。26例12岁及以下儿童全麻，其余均爱尔卡因表面麻醉，2%利多卡因球结膜下直肌浸润麻醉，手术均在德国 ZEISS-S88眼科显微镜下进行，放大4～5倍，术中根据不同手术步骤的需要调整放大倍数，开睑器开睑，选择改良Parks切口，一般内直肌手术选择鼻下方距角巩膜缘5mm做平行角巩膜缘弧形切口，外直肌手术选择颞下方距角巩膜缘7mm，做平行角巩膜缘弧形切口，作穹窿部结膜切口长约4～5mm，剪开Tenons囊，直达巩膜。用长斜视钩由切口伸入勾住直肌，短斜视钩辅助充分暴露直肌，分离睫状前血管、肌间膜与前Tenons囊之间的联系、肌间膜与后Tenons囊及节制韧带。根据术前设计的手术量行肌肉缩短和/或后徙术，6-0双铲针可吸收缝线做双套环式缝扎肌肉，固定于浅层巩膜，局麻者打活结坐起角膜映光法观察，调至眼位正位时结扎。术毕整复结膜切口，无需缝合，如术中操作致切口过大或术毕切口对位欠佳，用8-0可吸收缝线准确、紧密对位连续缝合，线头埋于结膜下，结膜囊涂地氧氟沙星（迪可罗）眼膏。

1.2.3 术后处理：术后双眼常规换药。术后前5天每天观察患者的眼位、局部刺激症状、裂隙灯下观察球结膜充血、水肿及切口愈合情况。术后用药：左氧氟沙星（可乐必妥）抗生素滴眼液4次/日，双氯芬酸钠（迪非）滴眼液4次/日，睡前结膜囊涂氧氟沙星眼膏。5天后停用双氯芬酸钠滴眼液，其他药物根据病情酌情减量直至停药。术后随访6～12个月。观察眼位、视力、立体视功能、眼球运动、结膜切口、术后并发症。

1.3 疗效标准:参照斜视疗效评价标准[1]，治愈：眼位基本正位（斜视角度<±10△）；好转：斜视角度在±10△～±20△；未愈：斜视角度>±20△。

2结果

2.1 术后眼部舒适度：术后第1天换药后，115例(89.8%)能自由开闭双眼，眼球转动有轻度疼痛感，不影响用眼；7例(5.5%)眼球转动时有较明显疼痛，能用眼，4例(3.1%)不能睁眼，但安静；2例(1.6%)患儿哭闹。术后第5天，所有患者均能自由用眼，疼痛基本消失。

2.2 结膜切口恢复情况：术后第1天检查112例(87.5%)结膜切口对位良好，看不出明显的切口痕迹，16例(12.5%)术区轻度水肿，球结膜下少许出血；切口缝合者无1例结膜、筋膜错位缝合、或筋膜组织夹持于切口处。术后第5天，所有病例结膜切口愈合，仅1例儿童术后第2天因眼痛不适揉眼后切口裂开，延迟于术后第7天愈合，缝线者感觉异物感于术后第7天拆除缝线，不合作儿童或不方便拆线者不予拆线，缝线可自行吸收。

2.3 并发症的发生情况：无1例发生巩膜穿通、眼前节缺血综合征，明显结膜切口瘢痕、结膜下囊肿、结膜息肉等并发症。

2.4 术后双眼单视功能恢复情况：术后6个月所有患者眼球运动正常，86例（67%）具有不同程度的双眼单视功能。有12例（9.4%）术后出现不同程度的复视，均于术后1周～3个月消失。

2.5 眼位：治愈：119例（93.0%），均在第一眼位获得理想眼位，矫正后斜视角度均<±10△；好转：7例（5.5%）欠矫，斜视角度在±10△～±20△，均为术前视力欠佳的共同性外斜视患者，无过矫；未愈：2例（1.5%）未愈者为局麻手术患者，均因术中不能耐受疼痛而中止。

2.6 视力：术后视力与术前大致相同。

3讨论

斜视是眼科常见病之一，不仅影响视功能，还严重影响美观，在学习、工作、日常生活中受他人讥笑或另眼相看，给患者尤其是儿童心理蒙上阴影，影响患者的身心健康[2-3],因此，斜视的治疗尤为重要。手术是治疗斜视的主要方法，以往多采用肉眼直视下施行手术，术中及术后易发生并发症，如穿透巩膜、肌肉滑脱、出血，结膜瘢痕、息肉，组织粘连等，术后反应重，结膜充血水肿明显，且复杂的斜视手术易造成眼前节缺血。随着显微技术在斜视手术中的应用，使术野清晰、操作精准，无废动作、出血少，手术时间可以等同非显微手术[4]，同时减少了术后瘢痕，减轻术后反应，提高了手术质量。

笔者对128例患者的临床总结发现，显微斜视手术优点诸多：①可根据不同的手术步骤，调整手术显微镜的放大倍数；②术野清晰，术中可清晰看到一些较大的血管并绕开，减少出血；分离肌肉时不易误伤肌腱和鞘膜的完整，且钩取肌肉完整，不易漏钩；③使手术量和手术操作更为准确，保证术后矫正眼位正位率。本研究中笔者发现术后7例（5.5%）欠矫的患者，术中观察正位，术后早期眼位正位，术后6个月出现了不同程度的回退，总结发现此类患者均为外斜视患者，且术前检查合并弱视存在两眼视力不平衡，相差两行以上者，这也证实了麦光焕外斜病人宜轻度过矫的观点[5]；④将肌肉缝合固定于浅层巩膜时可观察到缝针在巩膜的深浅，避免了穿透巩膜等严重并发症的发生，尤其是对发育异常巩膜较薄者；⑤方便观察切口内异物，如剪断的睫毛、棉丝等，并予以清除，防止刺激切口影响其愈合；⑥斜视患者以儿童居多，穹窿部微小切口无需缝合，避免了拆线带来的麻烦；⑦能精细对位或缝合结膜切口，防止筋膜组织夹带于切口导致的切口愈合不良，大大减少了术后出现长期的结膜充血不退、瘢痕增生、结膜肉芽肿、结膜囊肿等并发症，且无结膜与肌肉组织粘连，保证眼球运动功能的健全，而健全的眼球运动功能是术后恢复双眼单视功能的基本条件。本组病例患者术后眼部舒适度较传统肉眼直视下手术明显减轻，术后结膜切口愈合快，穹窿部切口张力小，无需缝合即可自行愈合，本研究中有1例患儿因疼痛哭闹揉眼致切口延迟愈合，但未出现切口哆开、睑球粘连等并发症。所有患者眼球运动正常，86例（67%）恢复不同程度的双眼单视功能。表明显微斜视手术不仅达到了预期的美容效果，而且使患者获得双眼单视功能。

斜视手术一般有三种切口，即角膜缘梯形切口、跨肌肉切口、穹窿部切口，三种结膜切口在术后均能取得美容矫正效果[6]，但穹窿部切口即Parks切口小且隐蔽，睑裂暴露区不留手术瘢痕，眼部刺激症状小，无明显并发症，美容效果更佳。该切口最初主要适用于斜肌和上、下直肌手术，经过不断的改进和临床实践，现已被越来越多的眼科医生使用于水平斜视矫正术，即内、外直肌的手术。大量报道表明[7-8]，其优点诸多，手术切口小，无需缝线，尤其适合于儿童[9]，位置隐蔽，睑裂暴露区球结膜无手术瘢痕，美容效果显著；切口距离角膜缘较远，不损伤角膜缘干细胞，最大限度的减少了对泪膜稳定性的影响；结膜切口与肌肉断端呈错位，不易造成结膜与肌肉粘连；尤其是对需要再次手术的患者，减少瘢痕形成，为再次手术创造良好条件，避免瘢痕组织增生影响手术准确定量。但因手术中术野暴露不好，手术难度大，要求术者有熟练的手术技巧，如操作不当容易致球结膜撕裂，切口过大，因此需要助手较好的配合，充分暴露视野，操作要轻柔；逐层整理对合切口，对于脱出于切口的结膜下组织需将其剪除，需要缝合的切口，缝合时一定要找到切缘，注意不要将结膜内卷，影响切口的愈合。本研究中所有患者术后睑裂区无瘢痕，外观美观，均无因手术瘢痕导致的患者不满意。

斜视术后眼位矫正后影响眼部美观的因素主要为结膜切口瘢痕暴露于睑裂区，且持续充血、结膜肥厚、瘢痕形成等[10]。显微镜下Parks切口治疗水平斜视，将微创理念和技术引进斜视手术，结膜切口隐蔽，从而避免了传统切口位于睑裂区而影响美观，术中准确处理结膜、筋膜等组织，保留相关组织解剖关系，减少了创伤及术后粘连，术后早期刺激症状轻，舒适度佳，并能最大限度地避免上述并发症的发生，符合医患双方达到最佳美容效果的共同要求。

[参考文献]

[1]中华眼科学会全国儿童斜视弱视防治学组.斜视疗效评价标准[J].中国斜视与小儿眼科杂志,1996,4(3):98.

[2]张玉萍.采用不同术式进行下斜肌减弱术临床观察[J].中国美容医学,2013,22(10):1055-1057.

[3]牛进宝.水平斜视的美容矫正[J].中国美容医学,2002,11(3):260-262.

[4]赵堪兴.我国斜视显微手术的探索[J].中华眼科杂志,2011, 47:961-963.

[5]麦光焕.现代斜视治疗学[M].人民军医出版社,1999:251.

[6]韩志国,韩金水.三种结膜切口在斜视手术中临床观察[J].中国美容医学,2010,19(z4):96.

[7]刘贺婷,陶黎明,万茜茜,等.显微斜视手术和传统斜视手术临床疗效的比较[J].临床眼科杂志，2013,21(3):267-269.

[8]赵宪孟,韩二营.手术显微镜下斜视矫正手术的临床疗效[J].中华眼外伤职业眼病杂志,2012,34(7):536-538.

[9]宋琛,马志中.眼科手术学[M].北京：人民军医出版社,2008:289.

[10]陈静,王炜. 共同性水平斜视矫正与重睑成形术同期进行对容貌的美学影响[J].中国美容医学,2009,18(6):782-783.

[收稿日期]2014-01-15[修回日期]2014-03-05

编辑/张惠娟