两种扩张的筋膜皮瓣法耳再造的效果比较

张本寿 水祥兵 徐志明 解潮 徐立平 杨积顺 林子豪

[摘要]目的：探讨比较两种扩张筋膜皮瓣（简称：A组单纯耳后扩张皮瓣；B组，耳后联合双层筋膜皮瓣）包裹支架行全耳廓再造术的临床方法和效果。方法：对先天性小耳畸形患者均采用Medpor为支架，分别行两种皮瓣方式覆盖支架。A组：30例行耳后乳突区单纯扩张皮瓣包裹支架；B组：38例行耳后双层联合筋膜皮瓣包裹支架行全耳再造术。结果：A组30例患者中，出现血肿者2例，出现皮肤破溃假体外露1例，经局部换药皮瓣转移后创面痊愈。B组联合双层扩张耳后筋膜皮瓣38例患者中，术后耳部轮廓清晰，再造耳轮，对耳轮、耳甲腔等精细结构显现。供区无需植皮，色差及瘢痕均不显。结论：两种方法比较均获得较好的临床效果。其中耳后联合双层筋膜皮瓣法更能显现再造耳的微细结构，避免假体外露，为临床首选的一种好方法。

[关键词]耳再造术；筋膜皮瓣；扩张术；比较

[中图分类号]R764.7+1[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2014）07-0531-03

Comparison of two kinds of expansion of the fascia flap ear reconstruction

ZHANG Ben-shou1,SHUI Xiang-bing1,XU Zhi-min1,XIE Chao1,XU Li-ping1,YANG Ji-shun1,

LIN Zi-hao2

(1.Department of Surgery,The 100thHospital of PLA,Suzhou 215007,Jiangsu,China;2.Department of Plastic Surgery,Shanghai Changzheng Hospital of PLA)

Abstract:Objective To compare two full-ear reconstruction methodologies which use the expansion of the fascia flap (Group A: Expansion of the ear flap;Group B:Joint double ear flap fascia) to cover the support.MethodsUsing Medpor on congenital microtia patients perform two kinds of flaps to cover the support.Group A,30 cases used expanded flap of mastoid area behind the ear to wrap the support.Group B,38 cases used joint double ear flap fascia to wrap the support.ResultsIn group A,2 cases appeared hematoma and 1 case exposed support.The wounds were recovered after treatment.In group B, the reconstructed ears had lifelike appearance.Helix and ear cavity revealed fine structure.Reconstructed area appeared no significant color differences and scars.ConclusionsThe two methods presented both good effects.Especially the method of joint double ear flap fascia could avoid the exposed support and had lifelike ear structure.It is the ideal choice for full-ear reconstruction.

Key words:ear reconstruction;fascia flap; expansion technique;comparison

外耳是具有较复杂三维结构的体表器官，再造时要在平均33mm×66mm的范围内要显现出3层复杂的复合体和拥有15、16个解剖名词和亚单位结构[1]。目前国内外耳再造的方法主要有两种：乳突区局部皮瓣法[2]和扩张器法耳再造法[3-4]。两种方法都取自体肋软骨和Medpor假体作为耳支架[5]，均已取得较好的临床效果。手术方法的选择是该畸形治疗的关键。自2001年以来我院通过不断探索和改进，将两种手术方法的效果进行比较，现报道如下。

1临床资料

本组患者共68例，均为先天性小耳畸形，男39例，女29例；年龄5～23岁，平均 25 岁。其中左耳畸形22例，右耳46例。均选择Medpor为支架，（A组）30例采用耳后乳突区单纯扩张皮瓣法，（B组）38例采用耳后双层联合筋膜皮瓣法。

2手术方法

2.1 再造耳支架：两组均选Medpor材料为支架，将Medpor耳支架“Y”形耳基和“C”形耳轮两部分[6]，进行组装。依据患者健耳取摸片进行切削雕塑，使支架的对耳轮上下角，三角窝进行雕刻，将两部件组装成整体支架。儿童支架应比健侧作适当放大，成人应比健侧耳廓小约3～5mm。将雕塑组装成形耳支架备用。

2.2 A组耳廓再造方法：①扩张器的置入：于残耳后方与发际线前方之间的皮下剥离出适当的腔隙后置入50ml的肾形扩张器，术后定期注水，扩张期约1～2个月，使扩张器量达80～120ml后，维持1个月后行II期手术；②耳再造：将残耳软骨切除，然后将事先雕刻好的耳支架用4-0丝线缝合固定于残耳根部相应部位的深筋膜上，使耳支架的位置，线轴及颅耳角与健耳相一致；③支架覆盖：取出扩张器，将皮瓣向前掀起覆盖耳支架的前后面，包裹耳支架，残耳垂可利用覆盖支架下端和部分制作耳屏，将覆盖筋膜皮瓣边缘与残耳皮肤缘的筋膜，皮下组织皮肤紧密缝合固定。

2.3B组耳廓再造方法：①耳后联合双层筋膜皮瓣制作：在残耳侧设计以颞浅血管为蒂的颞顶筋膜岛状瓣，用多普勒探测出颞浅动脉主干及其顶支，并标记沿线切开，显露颞浅筋膜瓣，切断其额支，保留顶支，将筋膜瓣设计约10cm×12cm切取备用；②耳后乳突区腔穴设计：在乳突区剥离腔穴范围，前至残耳根，后为发迹内1.5cm，上至发际线内2.0cm，下至乳突下缘最低处，平健耳垂下方至颈部，将制作切取的颞顶筋膜瓣通过皮下隧道引至耳后，植入乳突区剥离好的腔穴内并展平，边缘加以固定；③扩张器置入，将80ml肾形扩张器植入腔穴，术后7天开始注水，每周注水2～3次，总量可达120～150ml，约30天完成注水维持1个月左右扩张静息期，行耳再造II期手术；④联合双层筋膜瓣覆盖支架，在耳后乳突区沿扩张皮瓣后下方做切口，与发际交界处及扩张皮瓣下1/3呈C形切开，取出扩张器，皮瓣向前掀起，形成一个蒂部在前的扩张超薄耳后联合双层筋膜皮瓣。（支架雕刻和固定同A组），包裹整个耳支架，将联合双层筋膜瓣边缘与耳支架周缘残耳筋膜组织皮下，皮肤严密缝合固定。置放负压引流管，在负压吸引下耳支架轮廓微细结构清晰显现，再造耳无菌纱垫纱布适当加压包扎，术后5天拔出负压引流管，术后10天拆线。

3结果

本组病例中，两组方法均获得较好的临床效果，术后随访所有患者3个月～3年。A组30例行乳突区单纯扩张皮瓣，出现血肿者2例；出现皮肤破溃假体外露1例，经局部换药皮瓣移转创面痊愈。B组，联合双层扩张耳后筋膜皮瓣38例中，再造耳耳轮对耳轮，耳甲腔等微细结构显现清晰，颅耳角与健侧耳一致，供区无需植皮，色差及瘢痕不显，并无1例支架外露，耳三维立体形态逼真。

4讨论

4.1全耳再造的手术方法探索：先天性小耳畸形是由于胚胎时期第一、二腮弓发育异常引起的一组颌面畸形，临床上常表现为小耳畸形，外耳道闭锁等。小耳畸形不仅对患者容貌带来严重的影响，同时给患者及家长带来巨大精神压力和苦恼。因此，耳廓再造术越来越受到人们的重视，而耳廓再造术成功取决于两个因素；一是假体支架；二是覆盖支架组织，这便成为该畸形手术治疗的关键。自1920年，Gillies 应用颈部皮瓣覆盖雕刻好的软骨由此开始了全耳再造的历史，在20世纪80～90年代，Brent[7]在Tanzer的基础上，通过III期或Ⅳ期手术行全耳再造，并对良好效果进行了大量报道；之后，随着Medpor耳支架材料出现，Reinisch和Lewin[8]应用该材料行全耳再造显示了良好效果。在耳再造的软组织处理上，1989年，Hata[9]等应用软组织扩张器进行全耳再造，2000年，Park[10]应用软组织扩张器同时扩张筋膜和皮肤行全耳再造，并取得较好效果。国内2001年和2005年林子豪等学者[11]报道应用Medpor支架材料行全耳再造的临床经验。笔者在此基础上不断探索改进，由单纯的扩张皮瓣到耳后联合双层筋膜皮瓣，Medpor支架行全耳再造术，取得较满意临床效果。

4.2 选择Medpor耳支架的优势：采用Medpor支架材料行全耳再造术是目前较为理想的一种材料[12-13]，是完全可以取代自体肋软骨作为支架的一种组织代用品，是继首选材料肋软骨之后的第二可选材料[14]，其优点除了可以避免切取自体肋软骨增加的再次创伤、痛苦和胸壁畸形的并发症外，还可以规避术者雕刻技术欠佳的弱点，以及儿童期自体肋软骨量的有限之弊。学者们从动物实验到临床应用进行系列研究，发现Medpor材料置入人体后，组织纤维及血管甚至骨组织都能长入，有较强的抗感染能力，无毒性，组织相容性好；用于耳支架易雕刻加工，不变形，有韧性，立体感强，再造耳廓外形逼真。不过Medpor材料的支架质地偏硬，易出现假体外露，但只要了解该材料的生物特性，掌握手术操作的各项环节要素，选择合适有效的假体覆盖组织，可将手术并发症减少到最低限度。本组病例均采用Medpor支架，B组38例患者无1例支架外露，也充分说明耳后联合双层筋膜皮瓣覆盖组织是安全有效的。

4.3 耳后联合双层筋膜皮瓣的优点：耳后联合双层筋膜皮瓣覆盖支架的优点：全耳再造覆盖耳支架软组织基本要求有两点：一是组织较薄；二是血供良好，随着扩张器在整形外科，特别是在耳廓再造术中的应用，为耳廓再造提供了“额外”质薄、无毛发、血供丰富的皮肤，解决了上述难题[15]。但是，单纯的耳后一层皮瓣，覆盖于支架凸起处仍有相当的张力存在，此张力可牵拉压迫皮瓣，导致局部皮肤缺血坏死、皮瓣回缩、支架外露等。因此，笔者在单纯耳后扩张皮瓣的基础上，通过不断的临床探索和改进，采用耳后乳突区筋膜皮瓣，并将颞顶筋膜瓣移植入耳后乳突区筋膜层下，置入较大的皮肤扩张器，与耳后乳突区筋膜皮瓣进行同期同步扩张[16]，将扩张的筋膜皮瓣覆盖耳支架，行全耳廓再造术。本组38例B组患者中，无一例皮肤坏死，支架外露。该筋膜皮瓣的优点是：①避免支架外露，皮瓣下衬以一层颞顶筋膜与耳后筋膜皮瓣合二为一，进行同时同步扩张，成为耳后联合双层筋膜皮瓣；经扩张后，筋膜皮瓣既薄又坚韧，抗张力强，能直接耐受支架凸起的顶压，而不缺血，能避免假体外露；②血供丰富，经扩张后的联合双层筋膜皮瓣血管再生能力强，血供丰富；③将颞顶筋膜瓣移转到耳廓部位，将耳后乳突区皮瓣转化为岛状皮瓣，增加了皮瓣转移时的血运和灵活性；④完全应用扩张的皮瓣皮肤覆盖耳廓支架，采用大容量扩张器，剥离范围广泛，可将整个耳后及颈部皮肤筋膜扩张起来，足以供应全耳廓再造之需，还能避免皮瓣回缩、颅耳沟变浅变形，以及耳后供区创面植皮出现的瘢痕和皮肤色差；⑤联合双层筋膜皮瓣经扩张后，既增加了皮肤量又使皮肤变薄，有韧性，覆盖耳廓支架后会使再造耳廓三维立体形态逼真，又能显示耳廓微细结构的清晰度，是目前全耳廓再造的一种较好的新方法。因此，耳后联合双层筋膜皮瓣可作为全耳廓再造支架覆盖组织的首选。

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