冠状切口治疗复杂面中部骨折的疗效探讨

刘怀勤 高宇 徐建华 徐扬 蔡建梅 孙香

br>[摘要]目的：探讨冠状切口手术治疗在复杂面中部骨折的临床治疗优势。方法：对我科应用冠状切口治疗复杂面中部骨折的36例患者进行回顾研究，比较其与传统方法的优势。结果：术后6个月，手术切口大多数都已愈合，无血肿，基本上无感染。瘢痕不明显，面中部外形对称，没有出现面神经损伤症状，头皮切口处毛发大多正常生长。骨折复位状况愈合良好，咬合关系、开口度正常，患者较为满意。结论：冠状切口手术能够有效的防止并发症出现，充分暴露手术视野，切口隐蔽，瘢痕不明显，值得临床推广应用。

[关键词]复杂面中部骨折；冠状切口；疗效

[中图分类号]R782[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）07-0534-03

The clinical treatment research of the fracture in complex central surface

LIU Huai-qin,GAO Yu,XU Jian-hua,XU Yang,CAI Jian-mei,SUN Xiang

(Yulin Stomatology Hospital,Yulin 719000,Shaanxi,China)

Abstract: ObjectiveTo discuss the advantages of coronary incision surgery in the clinical treatment of complex central surface fractures. MethodsThe clinical data of 36 complex central surface fracture patients were investigated retrospectively,and make comparation with the traditional method. Results6 months after surgery, most incision has healed and surface shape was symmetrical.There was no obvious scar,hematoma,infection,facial nerve injury and hair loss of incision lines. ConclusionCoronary incision surgery can effectively prevent complications,expose surgical field fully, hid incision, make scar not obvious. It is widely used in clinic.

Key words:complex central surface fractures;coronary incision;curative effect

从眶上缘至上颌牙列之间的骨骼，包括上颌骨、颧骨颧弓、鼻骨、蝶骨、筛骨和泪骨及由其共同形成的眼眶鼻腔等结构发生骨折被称为面中部骨折，在颌面部损伤中发生率较高，约占面部所有骨折的25%[1]。解剖面中部骨骼结构要求较复杂，因为在面部美学中面中部占有重要地位，它对面部功能的影响较大，而且形状特殊，骨的密度大小不一[2]。面中1/3与颅底、眼眶以及鼻腔相邻，这个特点导致这个区域遭受暴力打击时发生骨折经常是联合性骨折，严重时会导致颅脑外伤和眼部唇部等面部器官的并发症，因此面中部骨折在颌面部创伤治疗中的难点。由于冠状切口方法可有效暴露额骨及面上中部骨骼，在手术过程中充分暴露视野、为准确复位提供可能，而且切口隐蔽安全，因此手术后瘢痕不明显，这种方法在临床应用广泛。近几年我科应用冠状切口治疗面中部骨折患者36例，本文对其进行总结分析。

1资料和方法

1.1一般资料：选择笔者所在医院2009年12月～2013年12月应用冠状切口方法进行面中部骨折复位的36例（男24例，女12例）面中部复杂性骨折患者作为观察对象，年龄15～65岁，平均(32.27±2.73) 岁。在这些患者中有17例发生颧骨、颧弓和上颌骨单发或多发性骨折，10例颧骨和上颌骨多发骨折，9例并发下颌骨骨折。患者主要的临床表现包括面中部不对称、面部塌陷、咬合关系紊乱、开口度受限制、眼部出现问题等。全部患者均有不同程度的面部瘀血、肿胀， 部分表现为颜面畸形。

1.2 固定材料：微型钛板微型钛板厚0.6mm，钛板的形状不一，具体应该根据患者固定方法任意选择也可以根据骨折部位进行弯曲处理。

1.3治疗方法：在手术进行之前，患者头发剃去，处于仰卧状态，患者枕部处于被抬高状态，全麻后再进行手术。首先进行常规消毒，铺巾，然后经过头顶从患者一侧耳屏前下端到另一侧耳屏前相应位置，用美兰画切口线，切口线应该距离发际3.5cm左右。但是手术操作过程中进行切口时注意要适当的把切口后移，这样才能顺利切取颅骨的外板，使得双侧对称。准备好生理盐水，并向其中加入肾上腺素利多卡因稀释液，并将稀释液沿着切口线注射到帽状腱膜下。切开皮肤后依次切开皮下组织和帽状腱膜。当达到骨膜浅面时，沿其向前下翻头皮瓣。这时要使用头皮夹及双极电凝进行止血操作以防止大量出血。由于眶上存在神经血管，我们在分离神经血管过程中要非常谨慎。其过程是把头皮瓣翻到眶上适当位置，大约2cm，然后切开骨膜，并从骨膜下分离至眶上的边缘，这样眶上的神经血管就会被分离出来。继续向下分离，可以暴露出鼻骨、眼 眶等部位。注意分离过程中保证内眦韧带的附着。依次切开颞浅脂肪垫以及颞深筋膜的浅层部位，再把脂肪垫分离到颧弓的上方，把骨膜切开颧弓露出，使切口跟眶外缘的切口相通。手术结束用生理盐水对手术区进行彻底冲洗，并进行严格止血操作，使皮瓣恢复到原来位置，一层一层由深至浅缝合，并在头皮冠状切口处放置负压引流防止出现血肿现象。手术后还应该给予抗感染处理，保证可以止血、消肿。为了保证骨骼正常复位，还需要进行钛板坚强内固定。选用合适的微型钛板进行按照骨折部位状态进行适当的弯曲，尽可能使微型钛板与骨面处于紧密贴合状态，再在骨断端用电钻垂直钻孔后，把钛板固定，注意钻头的直径在满足操作要求外不宜过大。除此之外还要进行对症营养支持治疗，这样会加速伤口的愈合。1周左右拆线，时间依据患者的伤口愈合情况具体而定。

1.4观察指标：在手术结束后1～6个月内随访复查，检查面部是否畸形塌陷，测量开口度的大小，咬合关系是否正常，是否存在感染，用X线观察骨的愈合状况，并观察瘢痕是否明显。

2结果（见表1）

3讨论

3.1面中部骨折临床特点：颧骨颧弓、上颌骨、眶骨、筛骨、额骨、鼻骨等骨骼共同构成面中部主要的骨性支架，它们所共同形成眼眶、鼻腔等许多壁薄形态复杂的腔隙样结构。这些部位的骨折，因位于面中部，故将其称为面中部骨折。当外力碰撞面中部后容易形成面中部骨骼断裂移位，造成面部出现塌陷、不对称或扭曲等畸形，甚至会影响面部功能的正常状态，例如有明显的咬合关系错乱、张口受限等障碍。眼部可能会出现眼球内陷、运动障碍及复视、甚至失明现象[3]。颧上颌受到暴力后后，眶下缘腭中缝处、上颌前壁可能会出现骨折，甚至会使患者出现眶下区上唇麻木等病情。面中部骨折的大多数致伤原因是由交通事故造成的，也有一部分是由坠跌伤、运动伤、斗殴或暴力等引起也占一定比例。32岁左右的年轻人群为高发人群，并且一般情况下男性患者明显多于女性。由于工伤和交通事故的不断增加，面部创伤发生率也呈上升趋势[4]。伴随社会经济发展和人民群众生活质量的改善，人们对美学要求越来越高，患者不仅期待面部功能的恢复，而且希望自己的面部恢复美观。因此复杂面中部骨折治疗，不仅要求保证手术的顺利进行，充分暴露骨折区，恢复正常功能，减少上唇麻木、咬合关系错乱、张口度受限等障碍出现，而且又要隐蔽，不影响美观，力求减少面部出现明显的、暴露的伤口，达到患者对容貌满意的程度。

3.2冠状切口的优点：冠状切口隐藏于发际后，暴露面积较少，避免了面部留下多处切口，因此瘢痕也不是很明显，不影响整体美观。手术过程具有清晰的解剖层次，可以很好的保护面神经颧支和颞支。采用冠状切口的方法使得额、眶、鼻、颧和上颌骨上部等部位暴露充分，便于直视操作处理这些部位的骨折以及错位，操作具有明显优势。除此之外，该切口还使颞浅动脉额支得以暴露和保留，保障手术部位的血流顺利，降低了感染的风险，提高了愈合能力。冠状切口还可以避免手术区的血管以及神经的损伤。冠状切口也因隐藏于发际内，所以能够避开额肌。这些优点都能够有效防止并发症的出现。由于冠状切口手段可以有效地暴露额骨及面上中部，切口比较隐蔽安全、手术留下的瘢痕也不是很明显，因此在临床上得到广泛应用[5]。

3.3 传统治疗方法的不足：与冠状切口相比较，面中部复杂骨折传统的治疗方法，不能使视野暴露充分，造成复位准确性难以保证，冠状切口长、创伤面积大，面部出现畸形，不对称性增加，瘢痕明显，影响容貌的美观。也由于以上缺点，传统治疗方法常会出现血肿、感染，影响面部正常功能。有时还会导致血管神经的损伤，导致面部麻木感，血流不畅，引起许多的并发症，给患者带来了生理和心理上的痛苦。

3.4手术治疗体会

3.4.1冠状切口操作应该注意的要点：由于面部具有丰富的血流，因此在手术切口中易发生出血现象，所以应该使用头皮夹和电凝以尽可能减少出血。手术过程中尽量不使用电刀，因为它会可能会切断发根，导致术后头发稀疏甚至秃顶。骨折的位置恢复及固定要按照由下向上，由外向内的原则进行，即先行下颌骨复位，后行上颌骨复位并确定咬合关系正确。缝合过程要按照由深到浅，由内到外依次进行。为了避免面部神经额支的损伤，手术过程中应维持解剖平面在颞浅筋膜和颞深筋膜之间的结缔组织层。

该手术由于操作时有很大的创伤，所以操作都要留置负压引流装置。随时检查引流液的颜色和观察在1天后引流液体积是否小于18ml，如果小于18ml的话可以把引流管拔除，否则不能拔除。为了防止患者在手术后头皮血肿，要松脱患者头部所戴的加压装置，对愈合的切口进行拆线，并拆除加压装置。

虽然冠状切口有切口部位隐蔽，视野暴露充分等优点，但它也有一些缺点，例如会导致并发症的出现，如创口面积大，面神经受到损伤，切口处没有头发生长，头皮下出现血肿及术区部分麻木等。要避免这些现象的出现，手术过程中不宜使切口过长，最好进行半冠切口，减少使用全冠切口。为了保护毛囊，降低秃发的发生几率，不能使用电刀切开头皮并且刀口应垂直于骨面以避免损伤毛囊。

面中部骨骼是一个支柱结构，判断是否复位完善要检查垂直立柱是否能够准确贴合。面中部骨折复位有一定的顺序，一般应按照“先下、后上、再中间”的原则进行。首先对下颌骨进行复位固定操作，并使咬合关系恢复，接下来对颧骨、颧弓骨折复位，并使鼻眶筛区骨折得到处理，使眶腔的容积和形态恢复到正常状态[2]。为了达到最佳效果，手术中可以根据骨折的特点，手术应尽可能的恢复美观。

3.4.2钛板的应用：随着材料学的不断发展与应用，所用固定材料已经由现在的钛合金及生物可吸收材料替换了之前的不锈钢、钴铬合金、钴镍合金。金属钛是一种轻的生物材料，其生物相容性良好、无毒，不会导致癌症，一般不会引起过敏反应，耐腐蚀能力强，因此可长期留在体内，通常情况下不会对患者造成伤害，并具有良好的延展性和可塑性，不会局限患者的运动。在有些情况下要求取出钛板，最好等到骨折愈合后再进行处理[6]。由于这些特点，钛板已成为颌面骨骨折内固定夹板的首选，钛板具有可靠的稳定固定性，所需要的愈合期也不长，一般不需要颌间固定，与其他生物材料相比，较完美的符合了力学要求[7]。在骨折I期愈合中起着不可忽视的作用，并且可以在一定程度上允许患者进行一定的功能活动。在手术中，用钛板对已经得到正确三维立体复位的骨折部位进行牢固的内固定在临床中应用广泛。

3.4.3面中部骨折的治疗时机：原则上应趁早处理面中部骨折，这是由面中部骨折的特点决定的：面中部组织具有丰富的血流，组织愈合有较快速度，纤维愈合在骨折3周后即可达到效果。但是如果处理的面中部骨折病情较轻，骨折移位不严重，也没有出现面部不对称、张口度不正常，眼球运动障碍，面神经受损等明显并发症者的患者可进行保守治疗。相反，如果骨折的同时出现并发症者应该进行早期手术处理。骨折复位固定手术的时间要根据具体状况来确定，如果患者自身的情况允许可在清洗创口进行缝合的同时进行复位固定手术；如果患者出现血肿及感染，则不能进行复位固定操作。这时一般要经过几天的治疗，待确定消肿没被感染的情况下方可进行手术。

[参考文献]

[1]陈湘伟，成诗军.头皮冠状切口加上颌前庭沟切口复位固定面上中部骨折的体会[J].中外医疗，2010，17(4)：91-92.

[2]倪文庆，卜寿山，戈伟.冠状切口在面中部多发性骨折中的临床应用[J].口腔医学，2012，32(10)：638-640.

[3]杨辉俊，杨宏宇，罗娟，等.冠状切口在面中部复杂性骨折中的应用[J].口腔颌面外科杂志，2009，19(3)：189-192.

[4]崔践英，韩思源.面中部复杂骨折142 例临床治疗分析[J].中国实用口腔科杂志，2010，3(8)：489-490.

[5]刘新龙，周志江.冠状切口结合局部小切口治疗面中部复杂骨折体会[J].口腔医学，2010，30(4)：255-256.

[6]刘大顺，张睿贞，董潇.钛板坚固内固定术治疗面中部骨折的手术径路探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27(22)：1255-1257.

[7]王玫，毛玉虎，董潇.钛板坚强内固定治疗 186 例颌面部骨折的临床分析[J].口腔医学，2011，30(9)：575-576.

[8] 杜光铭，姜英坤. 微型钛板固定技术在颌面部骨折中的应用[J]. 中外健康文摘， 2013，31： 13-14.

[9] 魏选辉. 微型钛板坚强内固定治疗颌面部骨折的临床体会[J]. 中国医药指南 ，2013，2：97-98.

[10]胡雷震. 颌面部骨折的临床处理体会[J]. 中国实用医药， 2013， 8（1）：130-131.