三种方法修复乳腺癌术后皮瓣坏死

袁志明 林泽旭 吴晓红

[摘要]目的：探讨乳腺癌术后皮瓣坏死的治疗方法。方法：采用游离皮片移植、临近皮瓣转移修复和皮肤软组织扩张术修复17例皮瓣坏死的患者。结果：17例皮瓣坏死的病例中，采用游离皮片移植8例，运用背阔肌皮瓣修复2例，临近皮瓣转移修复4例，皮肤软组织扩张器修复3例，除1例全厚皮片移植出现小水疱，1例皮瓣转移修复远端皮瓣部分坏死，经换药等治疗后Ⅱ期愈合外，其余15例均效果良好。结论：乳腺癌术后皮瓣坏死病例，采用游离皮片移植、临近皮瓣转移、皮肤软组织扩张术修复，效果良好。

[关键词]乳腺癌；皮瓣坏死；游离皮片移植；皮肤软组织扩张术

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）07-0528-03

Three kinds of method to repair the skin flap necrosis after breast cancer operation

YUAN Zhi-ming,LIN Ze-xu,WU Xiao-hong

(Department of Plastic Surgery,Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Quanzhou 362000,Fujian,China)

Abstract: ObjectiveTo investigate the treatment of skin flap necrosis after breast cancer surgery.MethodsThree methods were taken to repair the skin flap necrosis in 17 patients, such as free skin grafting, adjacent skin transtering and skin soft-tissue expansion.ResultsAll cases were surgically treated and free skin grafting was performed in 8 cases, kuo myocutaneous flap in 2 cases, adjacent skin transtering in 4 cases and skin soft-tissue expansion in 3 cases. Beside small blister were found in 1 case treated by full-thickness skin graft and partial necrosis, which II healing after changing dressings, appeared in a patient performed by adjacent skin transtering, the effect of other 15 cases were good.ConclusionThe effects of free skin grafting, adjacent skin transtering and skin soft-tissue expansion were good in repairing skin flap necrosis after breast cancer surgery.

Key words:breast cancer;skin flap necrosis;free skin graft;skin soft tissue expansion

乳腺癌是女性高发病，近年来我国乳腺癌发生率明显上升，目前主要以手术治疗为主，手术并发症主要为皮下积液和皮瓣坏死[1]，皮瓣坏死临床处理较为棘手。2005年1月～2013年10月，我科采用三种方法修复乳腺癌术后皮瓣坏死17例，均取得了良好效果。

1临床资料

本组病例17例，均为女性、单侧，年龄31～68岁，皮瓣坏死病程1个月至1年不等，均发生于术后半月至2月，均经多次换药处理未见好转，16例皮肤全层坏死，1例深达肋骨及肋间肌，其中最大坏死创面10cm×10cm,经清创处理后达13cm×13cm，最小一例2.0cm×2.0cm，经清创处理后达4.0cm×4.0cm，创面组织均予活检确诊为炎性肉芽组织，无乳腺癌复发，或恶变表现。

2手术方法

2.1常规术前准备：多数患者病程长，心理负担重，经多次换药处理，创面渗出多，肉芽水肿明显，术前予以疏导患者心情，并给以创面清创，换药，分泌物送细菌培养及药敏试验，排除癌复发或恶变，术前改善机体抵抗力，纠正低蛋白血症，术中清创要彻底，直至创面渗血。

2.2手术分别采用三种方法修复

2.2.1 腹部游离皮片移植术：对于皮瓣坏死范围广，仅深达肌层的患者，我科采用腹部游离皮片移植术修复8例，均获得较好效果。清创彻底后从腹部切取带脂肪组织的皮瓣，将该皮瓣修剪成全厚或中厚皮片，移植于胸壁缺损区，皮缘4-0丝线间断缝合，留长线打包加压固定（即线尾留长线备用，皮片外敷一层凡士林纱布，剪碎75%酒精纱布团在凡士林纱布上，凡士林纱布反包，各线尾交叉结扎，压紧纱布团），移植皮片得以稳定的压迫固定，术后12天拆线（图1）。

2.2.2 临近皮瓣及各种转移皮瓣修复术：皮瓣修复的特点就是颜色、质地和功能均与原部位组织相近，术后外形满意度高[2]；对于坏死组织经久不愈，反复感染，坏死炎症累及胸骨，出现胸骨坏死，化脓性骨髓炎时，范围小的给以清创后以临近皮瓣转移修复4例，范围中等的，给以转移背阔肌皮瓣修复2例，术后效果良好。背阔肌皮瓣术式经典，营养血管恒定，变异小，血供丰富，组织丰厚，耐磨，抗感染能力强，易存活，尤其适用于修复腋窝及胸部较上部位的坏死区（图2）。

2.2.3 应用皮肤软组织扩张术：皮肤软组织扩张术是将皮肤软组织扩张器植入正常皮肤软组织下，通过注射壶向扩张囊内注射液体，用以增加扩张器容量，使其对表面皮肤软组织产生压力，通过扩张机制对局部的作用，使组织和表皮细胞的分裂增殖及细胞间隙拉大，从而增加皮肤面积，利用新增加的皮肤软组织进行组织修复和器官再造的一种方法[3]。笔者修复3例创面较大患者，均是利用坏死创面周边正常皮肤，组织量充足的病例，扩张皮瓣充足后将扩张皮瓣交叉旋转修复，扩张期间患者需要足够耐心，一般扩张注水时间均需3各月左右，注水期间可给予创面换药处理，扩张后皮瓣较随意旋转，可修复坏死面积大，损伤深的溃疡区。

3结果

17例病例中，游离皮片移植8例，运用背阔肌皮瓣修复2例，临近皮瓣转移修复4例，皮肤软组织扩张器修复3例，除一例全厚皮片移植周边出现小水疱，一例皮瓣转移修复远端皮瓣部分坏死，经换药等治疗后Ⅱ期愈合，其余均效果良好，术后随访半年至2年，无新的溃疡形成，无肿瘤复发。

4讨论

乳腺癌术后皮瓣坏死是最常见并发症，国内任长才[4]报道为31%，所以对于乳腺癌术后皮瓣坏死的修复就显得特别重要。笔者探讨多种方法修复乳腺癌术后皮瓣坏死，为乳腺癌术后皮瓣坏死患者解决最后一道防火墙，平时我院肿瘤外科医生对于坏死创面就是换药处理，没有好办法，有的换药持续0.5～1年，均未见好转，经笔者整形外科修复，患者创面全部覆盖，解决了患者很大的烦恼。

皮瓣坏死的主要原因是皮肤缝合张力过大引起皮肤血运障碍，由于张力大，皮瓣中的小静脉受牵拉变细，导致静脉回流受限，小动脉供血受到影响，致使皮瓣血液循环不良，导致皮瓣坏死；结合国内外文献资料分析乳腺癌术后皮瓣坏死的原因及特点有：①皮瓣过紧，乳腺癌手术常需要切除较多的乳房皮肤，常使皮瓣过紧，皮肤在较大的张力下而发牛血运障碍，造成皮肤缺血坏死；②分离皮瓣不当，游离皮瓣时解剖层次不清，皮瓣厚薄不均匀，特别“岛屿状”、“阶梯状”残留的皮下脂肪起支撑作用使皮瓣不能与胸壁组织贴附，电刀使用不当，或多或少会使皮肤发生电灼烧伤，术后过分压迫，使局部皮肤发生血运障碍引起皮肤坏死；③患者自身的因素，术后患肢过早活动，使与胸壁黏附的皮瓣再次撕脱，破坏新生血运，同时还可造成皮下出血，形成皮下积液，造成皮瓣的坏死[5]。当皮瓣出现明显变黑，切割时不流新鲜血液时即可断定为皮瓣坏死，出现皮瓣坏死时即可根据坏死范围及特点使用笔者主张的三种方法修复，一般对于皮瓣坏死范围广，仅深达肌层的患者，笔者采用腹部游离皮片移植术，对于坏死组织经久不愈，反复感染，坏死炎症累及胸骨，出现胸骨坏死，化脓性骨髓炎时，范围小的给以清创后以临近皮瓣转移修复，范围中等的，给以转移背阔肌皮瓣修复；对于坏死面积大，损伤深的溃疡区，但患者创面周边皮肤质地好，组织量充足的，笔者应用皮肤软组织扩张术修复，效果良好。

本文列举了三种方法修复乳腺癌术后皮瓣坏死，各有优缺点，但临床中需结合实际情况，有的病例需二至三种方法联合运用，单纯皮瓣解决不了的问题，笔者结合植皮，解决了问题，手术中最根本的问题就是创面需新鲜，转移皮瓣血供好，皮瓣与创面需结合牢靠。

手术中具体到细节就是坏死皮瓣区要彻底清创，特别是溃疡边缘，尽可能把瘢痕组织扩大切除，直至见到正常的皮下脂肪组织。植皮的患者移植的皮片要固定创面牢靠；临近转移的皮瓣需注意长宽比例不超过1:1，对于选择背阔肌皮瓣修复的患者，术前一定要了解背阔肌皮瓣血管解剖情况，以确保皮瓣切取成功，对于皮肤软组织扩张术，需注意选择扩张器预置的地方，扩张器的容量，扩张器注水期间的护理等；扩张器的容量一般取决于需要修复的面积大小和可供扩张的正常皮肤的面积大小：根据第四军医大学西京医院整形外科中心一千余例次的临床经验总结，修复1cm2的创面缺损区，躯干和四肢的修复扩张容量为3.5～4.5ml[6]。掌握这个原则，笔者术中预置扩张器大小、术中扩张及扩张的容量等问题就可以解决。鉴于扩张器并发症较多，采用皮肤扩张术需密切观察扩张过程，定期注水扩张，达到一定量后再稳定维持一段时间，Ⅱ期手术为扩张器取出和扩张后皮瓣转移，转移皮瓣有滑行推进皮瓣，转移皮瓣，交叉皮瓣等，扩张期间注意皮下血肿，扩张器外露，感染，造成新的皮瓣坏死等并发症。

本文仅探讨三种方法修复乳腺癌术后皮瓣坏死，由于经验不足，还有待进一步探讨，总之，只要掌握原则，方法得当，一般均可取得较好效果。

[参考文献]

[1]夏根玉.手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死的影响[J].中国乡村医药杂志,2010,17(6):31-32.

[2]王燕,李强,李森恺,等.局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后创面[J].中国美容医学,2010,19(5):629-631.

[3]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:294.

[4]任长才.乳癌术后早期化疗对皮瓣坏死创面愈合影响观察[J].实用外科杂志,1996,16(4):232.

[5]牛正宣.乳腺癌术后常见并发症的防治[J].中国美容医学,2011,20(8):1211-1212.

[6]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:294.