308nm准分子激光联合复方丙酸氯倍他索乳膏治疗掌跖脓疱病疗效观察

丁媛 向芳 普雄明

[摘要]目的:评价308nm准分子激光联合复方丙酸氯倍他索乳膏治疗掌跖脓疱病的疗效。方法:将62例掌跖脓疱病患者随机分为三组。治疗组：给予308nm准分子激光治疗，照射3次／周，复方丙酸氯倍他索乳膏外用，每日2次；对照1组：单独给予308nm准分子激光治疗；对照2组：给予复方丙酸氯倍他索乳膏治疗。对照组用法同治疗组。分别于治疗前、治疗后每2周评定患者的症状和体征积分及症状积分下降指数(SSRI)。结果：治疗组和对照1组、治疗组和对照2组治疗4周后的症状和体征积分分别比较，差异有统计学意义（t1=2.532，P＜0.05；t2=2.690，P＜0.05）；治疗组和对照1组治疗4周后的有效率分别为95.83%和66.66%，疗效比较差异有统计学意义（χ2=4.375，P＜0.05）；治疗组和对照2组治疗4周后的有效率分别为95.83%和65.00%，疗效比较差异有统计学意义（χ2=5.053，P＜0.05）。治疗组疗效均显著优于对照组。结论：308nm准分子激光联合复方丙酸氯倍他索乳膏治疗掌跖脓疱病具有较好的疗效。

[关键词]掌跖脓疱病；308nm准分子激光；复方丙酸氯倍他索乳膏

[中图分类号]R730.57[文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）08-0644-04

Efficacy of 308nm excimer laser in combination with compound Clobetasonl Propionate Cream in the treatment of pustulosis palmaris et plantaris

DING Yuan, XIANG Fang,PU Xiong-ming

(Department of Dermatology and Venereology,Pepole's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,Xinjiang,China)

Abstract:Objective To evaluate the efficacy of 308nm excimer laser combined with compound Clobetasonl Propionate Creamin the treatment of palmoplantar pustulosis.Methods62 cases of palmoplantar pustulosis patients weredivided into 3 groups: the treatment group was given 308nm excimer laser irradiation treatment, 3 times a week; compound Clobetasonl Propionate Cream topical, twice a day. The control group were given alone 308nm excimer laser，3 times a week; (control group 1),or given compound Clobetasonl Propionate Cream，twice a day. (control group 2). the patient's symptoms and signs score andsymptom score reducing index ( SSRI) were evaluate in each group before and every 2 weeks af ter treatment.ResultsThe treatment group and control group 1,the treatment group and control group 2 had significant differences between the 4 weeks of symptoms and signs scores after treatment (t1=2.532，P＜0.05；t2=2.690，P＜0.05).The treatment group and the control 1 groups after 4 week of treatment of comparative efficiency (95.83% and 66.66%),the difference was statisticallysignificant (χ2=4.375，P＜0.05);the treatment group and the control 4 groups after 2 week of treatment efficiency comparison (95.83%and 65%),the difference was statistically significant(χ2=5.053，P＜0.05);the treatment group were significantly higher than those in control group.Conclusion 308nm excimer laser combined with compound Clobetasonl Propionate Cream treatment of palmoplantar pustulosis has good curative effect.

Key words: pustulosis palmaris et plantaris；308nm excimer laser;compound clobetasonl propionate cream掌跖脓疱病是一种慢性复发性疾病，局限于掌跖，在红斑基础上周期性发生深在无菌性小脓疱，伴角化、鳞屑，病因不明，无特效治疗方法[1]。自 2012年 9 月以来, 笔者科室采用308nm准分子激光联合复方丙酸氯倍他索乳膏治疗掌跖脓疱病患者, 取得了较好疗效，现报道如下。

1资料和方法

1.1入选标准: ①年龄18～60岁,反复于掌跖部发生直径2～4mm的脓疱,病情时轻时重,脓疱、结痂交替发生，持续3个月以上不能自行缓解；②真菌镜检阴性；③3个月内未使用过糖皮质激素、免疫抑制剂、 维A酸及雷公藤制剂，1周内未使用过外用制剂；④女性患者排除怀孕期及哺乳期。

1.2病例资料：病例均为 2012 年 9 月～2013年12月我院门诊患者。共入选62例患者,随机分为三组。治疗组：24 例,其中男10 例，女14例,年龄28～55 岁,平均(37.7±7.9）岁,病程3个月～6年,平均(20.2±14.0）个月，采用308nm准分子激光(巅峰准分子光治疗仪，奇致激光技术中国有限公司)联合复方丙酸氯倍他索乳膏 （江苏圣宝罗药业生产)治疗；对照1组：18 例，其中男8例，女10例，年龄30～56岁,平均(39.0±6.7)岁,病程4个月～8年,平均(22.6±22.0)个月，单独308nm准分子激光治疗；对照2组：20例,其中男4例,女16例,年龄31～59岁，平均( 39.6±6.4)岁, 病程4个月～7 年,平均(19.5±18.9)月，单纯复方丙酸氯倍他索乳膏治疗。经统计学分析，上述各组之间年龄、性别与初诊时病情严重程度积分均无统计学差异, 具有可比性。根据皮损面积、脓疱、红斑、结痂、自觉症状等对患者的皮损严重程度进行评分[2]，见表1。

1.3治疗方法：就诊时详细记录患者的病史资料, 根据脓疱累及掌跖面积大小、 红斑严重程度、 结痂严重程度及瘙痒严重程度进行病情严重程度评分, 病情严重程度积分= 脓疱严重程度评分+ 红斑严重程度评分+ 结痂严重程度评分+ 瘙痒严重程度评分。患者在接受评分后根据就诊顺序被随机分组。治疗组：给予308nm准分子激光治疗，一般初始剂量为500～700mJ/cm2，照射3次/周，如果照射后皮损处未发现明显反应，则增加照射剂量100～200 mJ/cm2，直到出现红斑反应为止。如果出现水疱则暂停对该部位的照射，水疱缓解后照射剂量在前次照射剂量的基础上递减50～100 mJ/cm2。同时外用复方丙酸氯倍他索乳膏，2次/日；对照1组：单独给予308nm准分子激光治疗照射,3次／周；对照2组：外用复方丙酸氯倍他索乳膏,2次/日。分别于治疗开始前、治疗开始后每2周评定患者的症状积分下降指数(SSRI),记录临床不良反应。停止治疗后要求患者在1个月后随访1次以了解患者病情有无复发。皮损消退后停止使用外用药物，308nm准分子激光调整为每周照射1次，维持治疗2～4周后停止。

1.4疗效评定标准：根据治疗前、治疗后每 2 周的总积分评价疗效。症状积分下降指数(SSRI)=(治疗前积分- 治疗后积分) /治疗前积分×100%。疗效判定分为: 痊愈、显效、好转、无效4个等级，总有效率以痊愈+显效+ 好转计。痊愈：症状积分下降指数(SSRI)≥0.9；显效：0.6≤SSRI＜0.9；好转：0.2≤SSRI＜0.6；无效：SSRI＜0.2。

1.5统计学分析：采用SPSS 16.0软件处理, 数据以x±s表示, 治疗组和对照组治疗前后用t 检验分析，总有效率之间的比较用χ2检验。P＜0.05为有统计学意义。

2结果

三组患者治疗结果见表2。

治疗组和对照1组、治疗组和对照2组患者治疗前和治疗后2周的症状和体征积分差异均无统计学意义(t1=0.34、0.679，均P＞0.05；t2=1.811、1.720，均P＞0.05)，治疗后4周的症状和体征积分差异有统计学意义(t1=2.532，均P＜0.05；t2=2.690，均P＜0.05）。

治疗组和对照1组在治疗后2周的有效率分别为83.33%和61.11%，疗效比较差异无统计学意义（χ12=1.604，P＞0.05）；治疗组和对照2组治疗后2周的有效率分别为83.33%和60.00%,疗效比较差异无统计学意义（χ22=1.934，P＞0.05）；治疗组和对照1组治疗后4周的有效率分别为95.83%和66.66%，疗效比较差异有统计学意义（χ12=4.375，P＜0.05）；治疗组和对照2组治疗后4周的有效率95.83%和65.00%，疗效比较差异有统计学意义（χ22=5.053，P＜0.05）；治疗组疗效明显优于对照组（见表3）。典型病例治疗前后照片见图1。

2.2安全性评价：三组患者在治疗过程中均未见严重不良反应，治疗组有5例(20.83%)、对照1组有3例(16.66%)、对照2组有4例（20.00%）出现局部皮肤轻微烧灼感和疼痛，均能耐受，未影响治疗，也未予处理。治疗组和对照组患者出现不良反应发生率比较，无统计学意义(χ2=0.00，P＞0.05)。治疗中退出者及失访者均不纳入统计学范围。

3讨论

掌跖脓疱病主要表现为掌跖部位反复发生的红斑、水疱、无菌性脓疱、鳞屑伴疼痛、 瘙痒感, 有人认为是脓疱性细菌疹，也有人认为是局限性脓疱性银屑病，多数作者认为是一种独立的疾病，其病因未明[3]。主要病理改变为表皮内中性粒细胞为主的脓疱，真皮浅层毛细血管扩张，血管周围淋巴细胞和中性粒细胞浸润。掌跖脓疱病皮损处浸润的单核细胞对角质形成细胞的增殖分化有一定影响，其中最重要的是T淋巴细胞。真皮乳头层大量CD4+T细胞浸润是其免疫病理学基础。掌跖脓疱病患者外围CD4+T细胞亚群分化失衡及Th1细胞分泌的细胞因子是掌跖脓疱病发生发展的相关因素[4]。

窄谱中波紫外线能明显抑制淋巴细胞增殖，对白介素（IL）-2、IL-10、干扰素-r抑制作用明显[5]。这些细胞因子的下调对炎性疾病和变态反应性疾病的发生和严重程度有重要影响，能使朗格汉斯细胞的抗原递呈和活化T细胞功能受抑制[6]。此外，窄谱中波紫外线通过诱导T细胞凋亡、调节细胞因子、抑制细胞增殖、改善皮肤的血液循环从而达到治疗角化型皮肤疾病，具有见效快、疗效快、不良反应少、适应证广等特点，是国内外治疗多种皮肤病的常用方法。而310nm左右的UVB波段则具有很好的治疗作用，单一性强，能够透达真皮并能在不灼伤皮肤组织的情况下释放出更多的能量[7]。进一步的临床研究表明[8],308nm是UVB波段内穿透力较强的波长，最深可透达1.5mm的真皮浅层。1997年，Bonis 等[9]最先将308nm准分子激光用于银屑病的治疗，并在治疗过程中发现其较窄谱中波紫外线更有效。其治疗机制可能与该激光诱导T细胞凋亡及抑制细胞因子的产生有关。同时，有学者发现，308nm准分子激光可促使银屑病皮损内活化的T细胞凋亡，其作用明显比窄波紫外线引起凋亡的要显著，照射后可以使皮损不仅在肉眼水平上完全消失，且微观组织结构也恢复正常。

复方丙酸氯倍他索乳膏[10]为含0.05%丙酸氯倍他索和0.025%全反式维A酸的乳膏制剂。此复合制剂联合应用两种药物可使药物间起协同加强作用，以提高疗效，同时维A酸的角质形成作用可减轻丙酸氯倍他索的皮肤萎缩和毛细血管扩张的副作用。外用药物治疗直接地持续作用于靶部位，更能增加其疗效，很少吸收，因此，极少发生系统用药时常发生的毒副作用，应用方便、简单、经济、依从性好。两者联合治疗掌跖脓疱病起到了协同作用，疗效高，复发率低，无明显不良反应，患者依从性好，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[收稿日期]2014-02-12[修回日期]2014-03-31

编辑/李阳利