种植体周围炎易感因素及相关细胞因子的研究进展

王晶晶等

【摘要】种植体周围炎是牙种植术后常见的并发症之一，可使支持骨丧失、骨性结合失败，甚至导致已经形成骨结合并行使功能的种植体脱落。明确其致病因子并对其危险因素进行严格的评估是保证种植体修复成功的关键。本文就种植体周围炎相关的细胞因子和其他易感因素的研究进展做一综述。

【关键词】种植体周围炎、菌斑、牙周炎

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0462-01

种植体周围炎是指发生在已形成骨结合并行使功能的种植体周围组织的炎症性过程， 是类似于慢性成人牙周炎的特异性感染，是导致种植体松动失败的主要原因，发病率在28- 56%[1]。引起种植体周围炎的原因有很多，明确种植体周围炎的相关细胞因子产生免疫功能的调节和其他易感危险因素对于阐明种植体周围炎致病机理及对它的临床治疗均有着重要帮助。

1种植义齿龈沟液中多种炎症因子对种植体周围炎的影响

细胞因子是由免疫系统细胞以及其他类型细胞主动分泌的一类小分子量的可溶性蛋白质。研究表明，免疫细胞受到细菌抗原的刺激后产生细胞因子的过程，是控制种植体周炎症的重要机制。种植义齿龈沟液中含有多种炎症因子，如白细胞介素、肿瘤坏死因子、前列腺素等。

白细胞介素（interleukin，IL）：

IL-1 是一种具有广泛生物学活性的细胞因子，作用于机体多个系统，可参与免疫调节、介导炎症反应及致热作用。IL-1 主要有两种形式，IL-1α 和IL-1β，是由分开的基因编码，都是激活破骨细胞的主要成分。由单核/巨噬细胞、淋巴细胞产生，参与炎症过程，其通过对免疫系统内其余细胞或自身细胞的调节作用而导致组织破坏和骨吸收[1]。很多研究表明，个体对牙周病的敏感性由遗传因素决定，其中IL-1 基因家族的多态性可以用来评价牙周疾病的危险性。Quappe和Shimpuku 等[2]研究表明，在种植体病变部位IL-1 等炎症因子的水平较健康部位升高， 这些因子通过影响破骨细胞从微观上调节着骨形成和吸收的过程。因此，细胞因子水平升高可能会导致种植体周围炎和骨吸收甚至种植失败。Hultin 等研究结果认为牙周病部位的IL-1β的检出水平明显高于正常组织内水平，种植体周围炎的患者的龈沟液的IL-1β的水平明显高于拥有健康种植体的患者，因此认为可以被作为评价种植体周围组织是否健康和对种植体周围炎治疗的标准。IL-1β能通过诱导内皮细胞增殖纤维母细胞并促进中性粒细胞趋化来降解结缔组织，同时调动牙周组织的修复机制。在早期种植体周围炎的龈沟液中就可检测到IL-1β的浓度上升，并随着炎症的进展，有持续上升的趋势。

前列腺素E2：

PGE2 是花生四烯酸的代谢产物，其通过激活破骨细胞介导骨吸收，与牙周组织疾病相关，在种植体周围炎的组织中起和牙周炎组织中同样的促炎作用[3]，与牙周袋的深度呈正相关。

肿瘤坏死因子：

肿瘤坏死因子主要由活化的单核/巨噬细胞产生，能杀伤和抑制肿瘤细胞的细胞因子。能促进中性粒细胞吞噬，抗感染，引起发热，诱导肝细胞急性期蛋白合成，促进髓样白血病细胞向巨噬细胞分化，促进细胞增殖和分化，是重要的炎症介质，并参与某些自身免疫病的病理损伤。分为TNF-α和TNF-β两种。TNF-α有着广泛的生物学效应，它能介导牙周炎病理损害的生物学活性，包括介导胶原酶的产生刺激骨组织吸收，并能诱导多种细胞因子如IL-1、6 的产生[4]。其含量与种植体周围组织的炎症程度具有相关性。

2种植体周围炎发生的相关因素及主要致病原因：

微生物是造成种植体周围炎的始动因素，其它易感因素还包括生物力学负载过重、种植体设计及表面处理、口腔卫生不良，吸烟习惯，牙周炎患病史，全身系统性疾病如糖尿病和种植体本身对周围微环境的影响。

口腔卫生：

早在80 年代，Mombelli 等[5]对12 例无牙颌种植患者使用进行研究，结果表明，无论是成功还是失败的牙种植患者，均在进行种植修复1 周后发现菌斑。Lindquist等[6]通过6年的纵向研究发现，种植体周边缘骨吸收50%以上的病例可见种植体周菌斑积累，提示种植体周围的骨吸收与口腔卫生状况相关。Ferreira 等[7]对212 例部分缺牙種植修复进行研究，种植体黏膜炎和种植体周围炎的患病率分别为64.6%和8.9%，统计学分析表明牙周炎，口腔卫生不良的受试者更易患种植体周围炎。Serino 等[8]对23例患者进行研究发现，种植体周围炎在缺乏口腔卫生保健的患者中的患病率远远高于常进行口腔卫生保健的患者。口腔卫生不良，缺少必要的口腔清洁护理使得细菌更易定植，而菌斑生物膜的积聚被公认为种植体周围炎发生与发展的主要原因。因此，口腔卫生不良被学者认为种植体周围炎最重要的易感因素。

吸烟：

吸烟一直被认为是影响种植体修复长期预后的危险因素之一。在口腔卫生指数没有显著差别的情况下，吸烟组在出血指数、平均种植体周围袋深度、种植体周粘膜炎症程度和X线片可辨别的种植体近远中骨吸收等方面的指标都高于非吸烟组。Haas等[9]研究发现有吸烟习惯的患者牙龈出血指数较高，种植体周围袋更深，种植体周围黏膜炎更严重。种植体在承受咬合力之前，吸烟者种植失败率为9%，不吸烟者为1% ，二者有显著性差异。Lindquist 等[11]对45 例患者进行研究，21 名吸烟者与24 名非吸烟者进行X 光片比对边缘骨吸收量：结果显示一年后，吸烟者的边缘骨吸收量大约是非吸烟者的两倍，提示吸烟习惯与种植体周围炎有直接或间接的相关性。但是由于不同的研究对病例的观察时间不同，所以观察到的种植体失败率也不同。有观察发现增加吸烟患者种植修复失败风险是由种植体周组织与烟草中有害成分的接触引起组织缺氧，影响术后愈合造成的[10]。

牙周炎：

牙周炎也是种植体周炎的易感因素之一， 大量的臨床观察表明，种植体周围炎的临床表现和牙周炎有较多相似之处。Heitz- Mayfield 等认为，相比无牙周病的种植患者，患有牙周病的种植患者，种植体周围炎有高的患病风险。因此牙周病会增加种植的失败率和提高种植体周围骨吸收的风险。一项关于侵袭性牙周炎（GAgp）与慢性牙周炎（Gcp）造成牙缺失的患者进行种植修复后成功率的对比研究得出结论：GAgp 患者比Gcp 患者更易引起较深的骨袋和附着丧失，前者治疗后成功率稍低88.8%（上颌85.7%，下颌93.3%）。有牙周病史的部分无牙颌患者种植体周的牙周致病菌检出率高于全口无牙颌患者，前者主要为牙龈卟啉单胞菌和螺旋体，能动菌比例为11.4%，螺旋体为2.7%，后者不能检出牙龈卟啉单胞菌、伴放线放线杆菌等牙周致病菌6 能动菌和螺旋体也较少。Koldsland等[9]对109 例患者进行研究发现，牙周病患者更易出现种植体周围炎，同时种植体周围骨质流失和种植体周袋的深度更为明显。

种植体的机械性能对种植体周围微环境的影响：

细菌最早定植于口内硬组织表面不规则区如裂隙、沟或磨耗缺损区，能躲避口腔清洁措施，滞留时间延长、数量增加，并向周围延伸定植，粗糙的种植体表面常有较多的成熟的菌斑。种植体各组成部分间的密合性不佳也可为菌斑形成和洁治后微生物残留提供理想的环境。另外，材料的电势电位、抗腐蚀性、抗溶解性等对定植细菌的种类也有影响。材料的电势电位高，需氧菌定植机率较大，反之厌氧菌定植机率较大。材料的抗腐蚀性、抗溶解性差，微生物可随材料的腐蚀、溶解而脱落，腐蚀后的基桩表面粗糙度增加，新的细菌又粘附其上。同时，腐蚀、溶解的材料表面离子释放增加，改变了微生物的生长环境，间接影响其在材料表面的定植和数量。

其他：

残余的粘固剂能诱导产生种植体周围炎，增加细菌的粘附定植、滞留时间和数量，从而导致骨破坏。种植体基桩的生物相容性也对牙周组织有一定的影响，其产生的异物反应可破坏软组织屏障或上皮袖口，使微生物易于入侵定植，产生炎症造成边缘骨吸收。

3防治措施：

如何防止和控制种植体周围炎，是目前种植学上面临的一个难题。种植体周围炎早期治疗的目的是去除病因、消除感染、阻断炎症的进一步发展并长期保持治疗效果，延长种植体的使用寿命。具体可以分为以下几点： 1、修复后的种植体维护是种植修复过程中的一个重要组成部分，是预防种植体周围炎的关键。种植体的维护除了专业维护外，还必须教会患者自身控制菌斑的方法，如正确的刷牙方法、使用牙线、使用牙签和牙缝刷，并尽量避免对种植体和牙龈的损伤，以及定期复查等。2、刮治和根面平整术可以有效地治疗种植体周围炎。3、激光治疗能减少种植体表面细菌且不破坏种植体表面结构，一定程度上弥补了传统机械治疗对种植体带来的损伤。4、局部应用抗炎抗菌制剂，可以调节宿主的防御功能，阻断种植体周围炎的发展，达到治疗种植体周组织病变的目的。5、良好的种植修复体外形有助于自洁，包括尖窝沟嵴形态适当，邻面接触点良好，外展隙大小适合；粘结剂尽量不要滞留龈下，防止因此长期刺激引起的炎症反应。6、正确的种植体选择及合理的义齿设计可以一定程度的避免种植体过度负荷，减少种植体承受的侧向力和扭力，有效防止食物嵌塞并利于菌斑控制。

4小结：

总之，对于种植体周围组织炎症应进行早期治疗，及时阻止病变的进一步发展，但更加强调对种植体周围炎的预防，防大于治。

参考文献

[1]徐淑兰， 张开宜， 许曼波， 等. 实验性种植体周围炎龈沟液炎症细胞因子浓度的检测及其对界面骨吸收影响的研究[J]. 中国口腔种植学杂志， 2002，7（3）：108-113.

[2]Quappe L， Jara L， Association of interleukin-1 polymorphisms with aggressive periodontitis [J]. J Periodontol，2004，75 （11） ：1509-1515.

[3]Panagakos FS，Aboyoussef H， et al.Detection and measurement of inflammatory cytokines in implant crevicular fluid [J] Oral Maxillofac Implants.1996，11 （6）：794-9

[4]Tilg H. The role of cytokines in non-alcoholic fatty liverdisease. [J] Digestive Diseases. 2010；28 （1） ：179-85

[5]Mombelli A， van Oosten MA， Schurch E Jr， et al. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants[J]. Oral Microbiol Immunol，1987，2（4）：145- 151

[6]Heitz- Mayfield LJ. Peri- implant diseases： diagnosis and risk indicators[J]. J Clin Periodontol，2008，35：292- 304

[7]Serino G， Strom C. Peri- implantitis in partially edentulous patients： association with inadequate plaque control[J]. Clin Oral Implants Res，2009，20：169- 174

[8]宿玉成. 现代口腔种植学. 北京：人民卫生出版社，2004：111～115，385，401.

[9]Lambert PM， Morris HF， Ochi S Ann Perio dontol， 2000，5（1） ： 79 89

[10]Koldsland OC， Scheie AA， The association between selected risk indicators and severity of peri- implantitis using mixed model analyses[J]. J Clin Periodontol，2011，38（3）：285- 292