变电运行人因失效分析

李传梁

摘要：变电运行中人的因素至关重要，许多变电运行事故都是由于人为失误所引起的。对变电运行事故进行了分析，基于REASON模型研究了变电运行人因失效的原因。建立人因事故分析模型，分析了其中存在的六种影响因素，提出了相应的预防措施。

关键词：变电运行；人因失效；REASON 模型；预防措施

中图分类号：TM63 文献标识码：A 文章编号：1007-0079（2014）24-0122-02

作为整个电力系统生产活动的重要组成部分，变电运行工作是电力系统生产环节中非常重要的一环，其可靠性及安全性将直接影响到整个电力系统的可靠性，进而对整个电力企业的经营产生影响。[1]通常来说，可将电力系统中的事故影响因素划分为环境的影响因素、人的影响因素和设备的影响因素。

随着电力系统科技水平逐渐提高，系统中的设备也在持续不断的变化和更新，变电运行的工作环境得到了很大程度的改善。[2]因此，环境的影响因素和设备的影响因素已经逐步降低，当前变电运行中人的影响因素占较大比重，由于人为违章或操作不当所导致的变电运行事故已成为当前变电运行中事故的主要诱发因素，2012年某电网全年共发生133起变电运行事故，其中由于人为因素所导致的操作事故43起，占整个变电运行事故的32.3%，同时人为操作事故往往是永久性事故，给整个电力系统造成了极大的损失，这些事故构成了对整个电力系统中设备、人员、电网安全的极大威胁。[3]因此，对变电运行中人的因素进行分析，深入研究人因失效的规律，对提高整个电力系统的安全性都具有重要的意义。本文依据REASON模型对变电运行人因失效进行了相关分析。

一、变电运行事故分析

1.操作失误所引起的事故

变电运行人员是变电操作的直接执行者，由于变电运行实际的特点，其出现错误的概率非常大，因此绝对不允许有任何不规范的行为出现。如果出现了人为操作的不规范行为，则非常容易造成特大人身伤亡事故的发生。如果变电运行人员在执行操作命令的时候发生了错误的判断，造成了设备的拒动或者误动，则有可能给整个电网带来巨大的经济损失。

2.人员管理不到位所引起的事故

现代的安全管理认为，所有安全事故产生的根源在于对安全管理的不完善，大多数企业中由于各种原因，导致完全依靠工程技术上的改进来解决安全问题是不现实的，需要完善的安全管理工作才能防止事故的发生。就变电运行安全管理而言，安全管理问题主要体现在：管理制度不科学；管理者能力不足；缺少员工培训；管理决策失误；设备管理失误。

3.設备发生老化所引起的事故

电器设备从出厂到使用，随着时间的推移不断老化，设备的隐患威胁着变电运行的安全。变电运行设计的设备在使用过程中没有定时检查与更新，是造成安全事故的潜在隐患。

二、REASON模型相关分析

所谓REASON模型，就是英国牛津大学教授James Reason在其专著《Human Error》中提到的一个概念模型，这个模型后来在各个领域，如航天航空、医学、核电等广泛应用。REASON模型的核心在于其视野观的系统性，其能够实现对人行为的有效分析，并完成对影响人行为因素的深入剖析，最终形成统一的逻辑系统展现在研究者面前，将所有影响因素的反应链进行有效串联。

REASON模型的逻辑主语在于：将事故的发生融合成一个组织缺陷的集合，其表示为将组织上各个层次的因素进行分析，并将其演化结果有效表达出来，促进事故因素的有效发展。如果某个层次的组织缺陷能够在一个层次上进行演化和发展，不安全的事件就会诱发多层次的阻断，进而导致阻断屏障的产生。REASON模型中的逻辑主要是强调“光线对奶酪的穿透”，从结果中寻找原因，即通过奶酪中所透过的光线来分析奶酪中存在的漏洞。本文将REASON模型应用到变电运行人因失效中，下面具体进行分析。

三、人因事故分析模型

在电力系统中，事故通常是由多个事件的连锁反应所引起的，即多个事件的连锁反应构成了电力系统的故障链。本文建立了基于REASON模型的电力事故链模型。

1.基于REASON模型的电力事故链模型

基于REASON模型，利用变电运行中事故的规律并结合CREAM追溯法对变电运行中的人为失效因素进行分析。首先提出了基于REASON模型的变电运行事故链模型，其主要包括6个方面，即变电运行工作的环境、组织、信息、操作人、监护人及危险点，相互之间的关系如图1所示。

2.各具体的元素分析

实际上，上述六个方面总会存在着缺陷或漏洞，要完全对这些漏洞或缺陷进行消除是不可能的，即在实际的工作中不存在绝对的安全。

从上述分析中可以发现，任何一个单独的环节所出现的漏洞都不会引发变电运行事故，只有形成了环境因素、组织因素、信息因素、操作人因素、监护人因素及危险点因素的事故缺陷链才会导致相关人因事故的产生。

四、预防变电运行中人因失效措施

从上述分析中可以发现，要追求人为因素的零影响，需对上述6个环节都进行预防，减少各个环节的漏洞，抑制人因事故链的连锁反应，具体的措施如下：

（1）针对相关环境的措施。要对变电运行工作环境进行有效的改善，确保能够对设备状态的变化进行实时的监测，严格执行相关的工作制度。

（2）针对信息传输的措施。要对信息传输的设备进行规范，采用复诵的制度确保信息的完全传输，同时对班前班后的信息传输进行有效的控制。

（3）针对组织方面的措施。要根据实际情况合理安排人员，对变电运行工作人员中所涉及的安全文化进行建设，对专业技能加强培养，提高防误闭锁技术的可靠性。

（4）针对危险点的措施。要对所存在的危险点进行及时充分的分析，对设备的名称进行仔细认真的核对，同时对工器具要加强管理。

（5）针对监护人的措施。监护人要定期进行安全知识的培训，不断提高其安全技能，保证其能够主动对心理状态进行调节。

（6）针对操作人的措施。要通过合理的培训加强操作人的专业技能，确保其身体和心理的健康。

如上述分析，要对变电运行事故中人的因素进行完全消除是不可能的，只有从事故链上进行阻断才能确保零事故的目标，使各个要素上的漏洞都减少至最小，避免人为因素导致的变电运行事故。本文提出了相关的管理措施如下：

（1）当前电力行业中还缺乏有效的激励管理创新手段去增强一线员工的责任心，当前员工的技能工资只能反映出其参见工作的时间长度，而在岗位工资上大多还是相同岗位报酬相同的。在实际的生产中，运行人员技能的高低将直接对设备的安全性造成影响，因此，通过建立有效的激励手段可以促进运行人员增长技能。这种激励可以不仅是物质上的，也可以是精神方面的，如先进人物的评选等精神手段提高一线员工工作的积极性。

（2）在实际的电力生产中，变电运行人员必须严格按照相关的规程制度对各种故障进行处理，在现场的实际运行中一定要履行事故汇报的原则，并及时与调度部门及上级主管取得联系，全面反映事故的原因、当前设备的状况及电网的运行方式。因此一定要对运行人员充分强调操作的可行性和正确性，特别是在事故的处理过程中要符合相关的事故处理预案，充分发挥运行人员对事故处理的指导作用，确保现场事故处理的科学性与合理性。运行人员还应对生产责任制进行全面的贯彻，在工作票签发、监护及现场措施验收的过程中仔细认真，定期对设备进行巡查，对危险进行全面的管控，严格把关，做好前期准备工作，认真落实设置安全遮拦范畴，标牌标示装设地线位置等。

五、结论

对于变电运行人为操作因素的分析至今尚未有完整的理论和方法，本文提出了基于方法的变电运行人因事故链模型及分析方法，对其中存在的六种影响因素进行了概述，并提出了相应的预防措施。这种方法对于人为因素对变电运行的影响进行了有效分析，合理判断了变电运行中人因失效过程及原因，对提高变电运行中人因可靠性奠定了理论性的基础。

参考文献：

[1]劉国中，张勇军，李哲，等.基于 CREAM 追溯法的变电运行人因失效分析[J].中国电力，2007，40（5）：85-89.

[2]刘念，段斌，肖红光，等.电力操作在线闭锁方法及其实现模式[J].电力系统自动化，2006，30（23）：58-63.

[3]贾明涛，王海星，肖贵平.铁路道口安全影响因素分析及对策[J].安全与环境学报，2006，6（6）：123-126.

（责任编辑：王祝萍）