术后无低氧血症的高碳酸血症伴心率血压下降1例

高学民　刘昊

【关键词】高碳酸血症；低氧血症；心率下降；血压下降

【中图分类号】R726.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0432-01

某患者男，69岁，因腹痛、腹胀伴恶心1个月伴皮肤巩膜黄染半个月入院，腹部體征不明显，腹部彩超示胆管梗阻、肝外胆管占位，腹部CT显示胆总管下端占位伴低位胆道梗阻，胆管细胞癌可能。行胰十二指肠切除术治疗，术中见伴少许脓性的深绿色粘稠胆汁，术后给予美罗培南2.0 q8h治疗。患者术后拔管返ICU病房，鼻导管吸氧5升/分钟，意识清楚，生命体征稳定，半小时后意识渐模糊，呼之不应，血压112/61mmHg，血氧饱和度99%，呼吸浅慢，瞳孔反射迟钝，病理征阴性，急查血气分析报PH 6.94，PaCO2 75.50mmHg，PaO2 165.20mmHg，乳酸3.36mmol/l，紧急给予经口气管插管机械通气治疗，期间患者血压一度下降至63/38mmHg，心率下降至65次/分，经扩容治疗后缓解，心率升至90次/分左右，血压渐升至120/75mmHg以上，口唇红润。2小时后复查血气分析报PH 7.31，PaCO2 31.4mmHg，PaO2 140.1mmHg，意识渐清楚，配合良好；14小时后脱机拔管。治疗25天后出院。

本例患者为体内二氧化碳潴留而导致的二氧化碳麻醉及心率、血压下降。体内二氧化碳分压上升（高碳酸血症）的可能原因包括两个方面：二氧化碳产量增加和二氧化碳排出减少，查阅文献，无论动物实验及人体病理生理学研究，均未见二氧化碳产量增加导致二氧化碳分压上升报道；二氧化碳排出减少的直接生理原因是肺泡通气量减少，以COPD为典型。本例患者高碳酸血症可能有如下原因：手术后拔除气管插管，异物刺激缓解，导致呼吸抑制；麻醉药、肌松药的体内分布及代谢个体差异较大，抑制呼吸；胆道感染、腹腔手术以及术后腹带包扎等因素导致呼吸动度变浅，肺泡通气量减少。二氧化碳有脑血管扩张作用，脑血流量增加，从而引起脑水肿及颅内压升高，可出现头晕、嗜睡、谵妄、昏迷等临床症状。由于二氧化碳的弥散速度远大于氧的弥散，所以动脉血二氧化碳分压基本等同于肺泡气二氧化碳分压，高碳酸血症者肺泡二氧化碳分压上升导致肺泡气氧分压下降，所以高碳酸血症患者多存在血氧饱和度下降，本例患者由于吸入较高浓度氧，所以血氧饱和度并未下降。而急性呼吸性酸中毒引起心脏、血管系统功能紊乱，导致心率、血压下降，通过改善通气，补液扩容等措施很快缓解。本例患者正常的血氧饱和度容易掩盖高碳酸血症，心率血压波动易误认为是手术后大出血引起的失血性休克，如按此情况仅予止血、输血、补液提高前负荷等抢救则可能延误病情，所幸我们敏锐的发现患者呼吸动度变浅，及时检查动脉血气分析，及时准确的诊断高碳酸血症，纠正二氧化碳潴留，使患者迅速转危为安。从中我们获得了很多教训，血氧饱和度正常并不能保证“呼吸功能正常”，对于无明显原因的心率血压波动要想到内环境紊乱的因素，如果条件允许，对于较长时间的胸腹腔手术尤其是需要胸腹带包扎患者，要常规检查动脉血气分析以避免二氧化碳潴留。