视网膜静脉阻塞眼底出血的辨治体会

李怡 沈桂荣 侯瑞田

【关键词】视网膜静脉阻塞；辨证论治；活血化瘀

【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2534-01

视网膜静脉阻塞是以中央静脉的分支或主干发生阻塞所引起视网膜静脉血流障碍，导致视网膜出血及渗出为特征的疾病。其发病急，视功能损害严重，多见于老年患者，属于中医“云雾移睛”“暴盲”范畴。近年来我们在用激光和西药纤溶剂、抗血小板凝聚剂等治疗的基础上，以中医活血化瘀为主，辩证分期用药，在保护视功能，防止并发症的发生发展方面，取得了较为理想的疗效。在治疗中我们通常注重以下幾个方面：

1 识病审因，重血脉瘀阻

视网膜静脉阻塞是常见的视网膜血管性疾病，老年常见的高血脂、高血糖、血粘度高、血流动力下降和老化血管的基底膜增厚、管腔变窄、通透性增加是发病的的基础。分支或中央静脉阻塞、管内压增高导致血管渗血或局部破裂是出血的最主要的病理变化。阻塞后视网膜大片毛细血管无灌注区的存在，致使视网膜缺血，可发生新生血管，导致反复玻璃体出血。

视力轻度减退较轻，能看到不同形状的影，为“云雾移睛”，视力减退明显，甚至无红光反射，为“暴盲”。究其病因，因情志抑郁致气机不畅，郁于目络，或暴怒气机升降失常，逆乱上冲目络，络伤血溢；因体质虚弱，气虚无力推动血液，血行缓慢，致气滞血瘀，瘀则血溢于目络；外感邪热，六气化火，内伤七情，五志之火，或者素体阴虚内热化火，均可至火热上炎灼伤目络，而血溢脉外。不论因气因火都可致目血运行不畅而凝滞，血壅冲击，使血不归经，逆经出络而外溢，造成出血。离经之血便是瘀血，病由脉内瘀血而生，又形成脉外瘀血之果。可见视网膜静脉阻塞的基本病理为瘀血阻络，血不循经。

2 辨证立法，据局部辩证

静脉阻塞出血病因复杂，应从以局部辩证为主、结合全身辩证并参考分期情况。局部辩证，主要看出血情况：色鲜红量多是肝火旺盛，色暗红伴血脉虬赤，是实火兼瘀，色鲜红量少而血脉欠饱和是阴虚火旺，色淡红伴水肿渗出是脾虚失摄，出血日久不吸收是瘀血内生。全身辩证主要是辨别基础病变和舌苔脉象，全身疾病可使眼部血脉有相应的变化，比如高血压考虑肝阳上亢证，糖尿病考虑阴虚火旺证等，舌脉或全身症状与局部症状相矛盾时，以局部辩证为据。一般出血初期以凉血止血法阻止出血，中期以养血活血化瘀法促进出血消散吸收，后期益阴活血软坚，消除机化状态预防复发。但是由于本病存在反复出血现象，发病时间和局部检查情况常常不一致，立法当以局部见证为主，以期为辅。

实火当清，用犀角地黄汤，可选加白茅根、大小蓟、黄芩炭、玄参；郁火当散，用丹栀逍遥散，可选香附、降香、枳壳；失摄当收，用归脾汤，可用党参、黄芪、太子参；阴虚火旺当滋阴降火，天麻钩藤饮、杞菊地黄汤可选择应用；荆芥、防风、菊花引经，并可改善血脉，应随证加入。瘀血必逐，以生蒲黄散为基础方辩证应用。

3 活血化瘀，宜动静结合

瘀血阻络是本病的主要病机，活血止血是直接有效的疗法。活血化瘀药不仅可扩张血管，改善微循环，解除缓解阻塞；还能增加巨噬细胞的吞噬能力，增加纤维蛋白的溶解，加速出血的吸收、消散和溶解。并且利于改善视网膜缺血状态，防止并发症的发生发展。 但活血化瘀药虽能活血通阻塞，消离经之血瘀，也能破血，引起再次出血。特别是对血管脆弱、反复出血的视网膜血管病患者。 眼底血脉青紫迂曲、眼底退行性病变、出血日久不吸收是应用活血化瘀药的指征。在用活血化瘀药时，避免用破血药，并佐止血药相反相成。

出血期止血为主，尽量少用活血药，以防加重出血。活血的目的在于去瘀止血生新，在辨证基础上，用乌贼骨、茜草、蒲黄、云南白药等具有活血止血双层作用的药，止血而不留瘀，活血而不加重出血，不用桃仁红花川芎等。中期活血为主，可加用利水渗湿药，取水行血亦行之意，改善循环促进化瘀消肿。用丹参、三七、虎杖、当归活血不伤血，龙骨、牡蛎收涩而兼化瘀软坚，车前子、苡仁、茯苓等利水渗湿减轻黄斑水肿。后期软坚为主，可加补气益肝肾药以鼓舞正气，消除积血。用当归、水蛭、昆布、海藻、川牛膝、夏枯草软坚散结，茺蔚子、菟丝子、枸杞子补肝肾，参芪四物汤补气血，攻补兼施。

4 病案举例

张某，男，49岁，左眼视物不清2个月，曾使用中、西药治疗效果不佳，人院检查视力：右眼5.2，左眼4.3。眼底：左眼视盘边界不清，周围呈大面积火焰状出血，视网膜静脉迂曲怒张，黄斑区反光点隐没，舌质淡红，苔薄白，脉弦细，诊断：左眼视网膜静脉阻塞，云雾移睛病，中医辨证为实火兼瘀。以生地、牡丹皮、金银花、白茅根、大小蓟、黄芩炭、玄参、乌贼骨、茜草、蒲黄等凉血止血兼化瘀止血，水煎服15剂后，依法运用活血利水，软坚补肾等法，共服3个月左右，查视力：右眼5.2.，左眼4.4，眼底视网膜出血基本吸收。两年后随访无复发。

视网膜静脉阻塞的治疗，活血化瘀药的应用很重要。首先要在辨证的基础上应用，活血药的份量随着病程进展，逐渐加重。其次早期配合止血药，后期配合软坚药，掌握标本缓急的变化。全身状态是确保疗效的基础，一定要积极治疗全身疾病。