高龄患者髋部骨折围手术期深静脉血栓的预防

余金珍

【摘要】目的：探讨高龄患者髋部骨折发生血栓性疾病的高危因素及预防护理对策，提高血栓性疾病的诊治，降低血栓性疾病的发病率。方法：对80例60岁以上髋部骨折患者进行术前综合评估，术后针对血栓性疾病危险因素进行细致的观察，加强包括不良生活习惯、患肢、血管、疼痛、体位等全面的护理管理，并指导进行有效的早期功能锻炼，同时做好预防性抗凝治疗。结论：根据高龄患者的生理特点和围手术期存在的高危因素进行综合评估分析，给予有针对性的临床护理措施，能够有效降低高龄患者骨折后血栓性疾病的发生率。

【关键词】高龄患者 髋部骨折 血栓性疾病 预防护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0210-01

深静脉血栓属于静脉回流障碍性疾病，是血液在深静脉血管内不正常的凝结而形成的血凝块。好发于双下肢，常见于骨科大手术后，而深静脉血栓一旦脱落容易形成肺栓塞，病死率高，近几年逐渐受到重视。年龄超过40岁，既往有心脑血管病史而进行下肢骨折手术、髋膝关节置换手术、严重创伤的患者DVT发生率超过60%，髋部骨折手术和全髋关节置换术（THR） DVT总发生率为40%-60%。据吕厚山等关节置换术后DVT发生率未预防组为30. 8%，预防组为11. 8%，存在明显的差异（P<0. 05）。术后发生DVT的因素是综合性的，除手术创伤使血液呈高凝状态，血液淤滞外，肥胖、血液粘稠度改变、术后长期卧床均为发病的高危因素。老年患者常合并多系统、多器官的生理性退变或器质性病变，如心脏病、高血压、糖尿病及脑血管病变等，其动脉弹性变小，静脉张力降低，使静脉回流缓慢，血小板粘附聚积能力增强，手术创伤的应激反应引起血小板增加，术前禁食水及输血都易使血液粘稠处于高凝状态。术后制动、长期卧床等因素使得患者下肢血流缓慢或瘀滞，局部组织因缺氧和细胞代谢障碍导致凝血酶聚集，纤维蛋白溶解酶活性下降，致使局部血栓形成。因此预防DVT比治疗更重要，对具有高危因素的老年患者尽早采取药物及物理干预和功能锻炼防止深静脉血栓成。我科从2012年1月至2013年12月针对高龄患者的特点，在围手术期采取综合预防措施，能有效减少深静脉血栓的发生，提高了老年患者的生活质量，护理报告如下。

1临床资料

1.1 一般资料

本组病例共80例，男46例，女34例；年龄66-90岁，平均78岁。股骨转子间骨折36例，股骨颈骨折44例，其中合并高血压2例、心脏病10例，脑血管意外后遗症12例，糖尿病30例，肺部感染1例，同時合并两种以上疾病31例。

1.2 手术方法

均在硬膜外阻滞麻醉下施行全髋关节置换手术，麻醉成功后病人取健侧卧位，碘伏常规消毒铺巾，以股骨大转子为中心取一弧形切口，长约10 cm逐层切开，依次切开皮肤、皮下筋膜，钝性分离臀大肌，保护坐骨神经，以外旋肌股骨止点切开外旋肌群，切开关节囊，暴露股骨头及股骨颈，取出股骨头，暴露髋臼，去除髋臼唇，以髋臼锉由小到大逐渐打磨髋臼，以假体模型安装见模型稳定后安装假体及内衬。以大转子内侧为中心，用开口器开口，由小到大逐渐扩髓，冲洗髓腔，以试模安装后复位，活动关节无脱位.取出试模安装假体，复位后活动关节有无脱位。冲洗切口，放置负压引流管.逐层缝合，敷料加压包扎伤口。

1.3 结果

80例手术均成功，手术时间90-150min，平均120 min；术中出血150-400 ml，平均280ml。本组病例中，5例术后2 d出现下肢肿胀，经积极治疗护理6d症状消失。81例患者术后均复查血常规、凝血功能及血液D-二聚体，经超声多普勒检查证实未见深静脉血栓形成，无发生肺栓塞死亡。未因护理不当导致其他并发症的发生，均痊愈出院，住院天数14-20 d，随访6-48个月，患者均无相关并发症发生。

1.4 方法

入院后常规检查双下肢血管多普勒、检测血液D-二聚体以便于术后进行对比，术前不使用抗凝药物，对于有慢性病患者术前的各种检查指标保持在比较稳定的状态。手术当中严格控制出血，尽量缩短手术时间。术后24 h后使用低分子肝素钠或钙4 000 U皮下注射，每日1-2次；或者口服拜瑞妥（利伐沙班）片每日1次，术后第2天使用间断充气加压泵辅助，每日2-3次，每次30 min。术后3-5d复查D-二聚体，切口拆线后复查下肢血管多普勒。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前心理护理 多与患者进行交流与沟通，由于患者年龄大心理承受能力差，患者对手术耐受性差，患者对手术容易出现恐惧及焦虑，但对手术期望较高，护理时应注意将患者安排在比较安静的房间，给患者提供一些有关手术及康复过程的资料和部分典型手术成功的病例，有助于患者进一步了解手术的意义和结果，消除患者恐惧心理增强信心，让患者与家属积极参与术前的各项准备。

2.1.2 术前准备 因为老年患者常合并有多种器官功能退变或其他疾病，所以该手术风险较大。因此根据不同患者疾病的特点进行病情观察和护理是非常必要的，糖尿病患者应控制饮食，密切监测血糖变化，应口服降糖药物或胰岛素治疗调整血糖；高血压患者应坚持服用降压药物，血压应控制在160/100mmHg左右，每天测量血压外，若患者出现头痛，头晕、四肢麻木、心前区不适和疼痛等异常时，及时处理；合并呼吸道、泌尿系感染，肝肾功能不良患者，积极控制感染，改善肺部通气功能及肝肾功能。对于心血管疾病患者，术前评估心功能，积极检查及治疗，调整心率在正常范围内，改善心功能。但应尽快改善患者一般状况，尽量缩短手术前准备时间，使患者各项检查指标达到或接近正常水平，能够耐受麻醉和手术。肥胖患者应适当运动，控制体重，指导患者多食高蛋白、易消化，少脂肪的食物，多食蔬菜

水果，保持大便通畅，避免腹内压增高影响下肢静脉回流。改善不良生活习惯.戒烟、戒酒，以防尼古丁等刺激引起血管收缩及增加血液粘稠度。

2.1.3 术前完善相关检查及治疗 术前对患者的情况应进行综合性评估，对高危患者进行重点宣教.通过告知患者DVT发生的病因及症状、预防DVT发生的重要性，让患者对DVT的认识度和警惕性提高。除常规检查外，入院后还应检查以双下肢血管多普勒、检测血液D-二聚体以便于术后进行对比，骨折牵引患者应指导进行下肢肌肉主动收缩锻炼、常规使用间断充气加压泵等行为训练。

2.1.4 术前教育与行为训练 训练床上大小便，防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。女性患者应使用特制的女式尿壶，以避免过多使用便盆。指导患者掌握功能锻炼的方法，向患者及家属讲解，如股四头肌锻炼法：使患者平卧，下肢伸直同时绷紧大腿；练习膝关节先试行在胭窝部位垫一软毛巾，膝关节向下压使足跟部位离开床面，充分利用健侧肢体进行模拟锻炼。体位指导，向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位，可平卧或半卧位但患髋屈曲<90度、不侧卧、患肢外展30度、并保持中立，准备合适的丁字鞋等。通过主动和被动运动、机械压迫等方法改变血流淤滞状态，加强腓肠肌泵的作用，增加股静脉血液循环。

2.2 术后护理

有研究证明，约有50% DVT发生于术后第1天，30%发生于术后第2天，故术后早期的病情观察及预防十分重要。

2.2.1 术后用药的护理和观察 术后第1天复查血浆D-二聚体、凝血功能；口服拜瑞妥每日1片、皮下注射低分子肝素每日1-2次。抗凝血疗法为现代治疗深静脉血栓形成的主要治疗方法之一，用药期间应严密观察肢休有无肿胀、皮肤颜色温度、感觉运动、浅静脉充盈情况，做到早期诊断和治疗。判断肢体是否存在肿胀，可用皮尺测量患肢不同平面的周径，并进行两侧对比，如患肢感觉肿痛感或胀痛加重，周径明最增大，皮肤发绀、潮红，皮温升高，可能发生静脉姐栓，需做多普勒超声检查，同时观察患者病情，包括呼吸、血压、心率、意识等。如突然出现呼吸困难、呼吸频率增加、休克、晕厥、胸痛危重表现时应高度怀疑肺栓塞，需立即处理。严密观察患者有无出血倾向和出血发生，观察牙龈、鼻衄、伤口渗血或血肿，泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，同时监测凝血功能。

2.2.2 体位预防 术后卧床休息.患肢抬高，使用弹力袜，做深呼吸以增加肺活量。创面留置负压引流每24 h小于50 ml可拔除引流管。每2h更换肢体受压部位.避免过度屈髋.影响静脉血液回流。

2.2.3 防止血管内膜损伤 下肢深静脉血栓形成的发生率是上肢的3倍，临床上静脉输血或采血时，应根据患者的情况选择穿刺部位，对DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，避免在同一静脉反复穿刺或在患肢静脉输入刺激性药物。

2.2.5 术后有效镇痛 术后疼痛是应激反应的一个重要表现。疼痛刺激状态下免疫功能下降，肌张力升高，肌肉紧张不利于活动，以致血栓形成。减轻患者的术后疼痛则有助预防血栓形成。听音乐、看报、聊天等方式分散患者注意力。对痛阈低的患者，必要时遵医嘱适当应用镇痛剂，如使用硬膜外止痛泵、静脉止痛泵、肌内注射哌替啶等。

2.2.6 康复指导 对于血液呈高凝状态或既往有血栓病史的患者，术后鼓励患者行肢体功能锻炼促进肢体静脉回流，减轻肢体肿胀和血栓形成。指导患者早期活动是最主要的预防方法，应根据患者的情况遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。术后第1天开始：①踝关节运动：踝关节用力背屈保持5 s，再背伸保持Ss，作为一次，20次/组，3组/d，以后逐渐增加次数。②股四头肌等长收缩：膝关节伸直，用力收缩大腿肌肉，在膝下垫毛巾，膝盖向下压保持5s再放松，作为一次，20-30次/组，5组/d。术后第3d①仰卧位直腿抬高运动：膝关节伸直，下肢抬离床面30度以内，保持時间由15 s开始增加，10次/组，3组/d。②仰卧位屈髋屈膝运动：一手托膝下，一手托足跟，在不引起疼痛的情况下屈髋（小于90度）禁止内收内旋，10次/组，2-3组/d。术后1周以后在医护人员指导下可进行由卧位到坐位、由坐位到站位点地训练，为下床活动作准备。

功能锻炼我们仍然遵循循序渐进的原则，从肌肉收缩远端关节活动开始，逐渐到肢体运动、全身活动；从术后4周内助行器、拐杖行走，逐渐弃拐负重，一步一步指导病人进行功能锻炼；，坚持不过早下床活动、不过早负重活动的原则。同时避免做各种可能引起过度届髋的运动.对高龄患者鼓励其长期使用手杖。

3 讨论

与其它骨折病人相比，髋部骨折人群具有以下特点：发病年龄大，合并慢性疾病的比例较高，有些慢性病本身即为骨折的危险因素，如脑皿管病变病人肢体活动不灵活，骨质疏松严重，容易摔倒发生骨折；自身免疫系统功能下降，机体抵抗力差；血液粘稠性增加，外伤及术后长期卧床，麻醉及手术的应激反应导致血液呈高凝状态，静脉回流缓慢；不同类型

合并疾病的患者有相应的检查指标异常，如高血糖、高血脂、心电图异常等，因此容易发生深静脉血栓形成、合并慢性疾病加重等情况。因此围手术期预防护理是关系老龄髋部骨折手术成败的关键，并发症治疗应以预防为主，早期发现，早期有效治疗，并重视基础支持疗法，采用基本预防、药物预防、功能锻炼和机械预防相结合的方法。对于高龄髋部手术患者，术前应积极准备，缩短手术前卧床时间；术中微创操作，缩短术中出血及手术时间；手术后辅助以积极的康复治疗并注意合并多系统器官疾病，并发症的防治及早期下床活动等措施，通过对本组患者进行体位护理，药物和护理操作预防，下肢关节肌肉锻炼，无1例发生DVT，收到满意治疗效果。

参考文献

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