糖尿病足中西医结合护理体会

崔永华　王青云

【中图分类号】R685 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0181-01

糖尿病是危及国人健康的重大非传染性慢性疾病，约15%的糖尿病人会在其一生中发生足溃疡，80%以上的糖尿病人截肢起因于足溃疡。据世界卫生组织调查报告，糖尿病人一生中有30%-50%发生慢性周围神经病变，10%-20%的病人有严重症状。周围神经病变可导致足部溃疡和远端肢体的截肢。缺血性溃疡由动脉病变引起，治疗难度大，特别是合并严重感染时更难控制，截肢率高。每年糖尿病足截肢率38.1～75%，占非外伤性截肢的50%，成为致残的主要原因，严重影响糖尿病人的生活质量。德国糖尿病足溃疡截肢水平：脚趾46%，前足8%，膝以下17%，膝以上22%，其他8%。国际糖尿病足工作组调研截至水平：足21.2%，小腿21.2%。糖尿病足溃疡的治疗费用巨大，美国一年用于糖尿病的医疗费用高达1000亿美元，其中50%用于糖尿病足溃疡治疗。我国2005年初步调查统计，糖尿病足溃疡平均治疗费用1.5万元。2005年世界糖尿病日（每年的11月4日）的主题是“糖尿病与足保护（Diabetes and Foot Care）”。糖尿病足溃疡是糖尿病的并发症之一，常有血糖控制不良、同时伴有其他并发症，糖尿病足（无知觉足）是形成足溃疡的病理基础。由于糖尿病引起的神经损害和下肢远端外周血管病变所致的糖尿病足部感染、溃疡和（或）深层组织（包括肌腱、骨组织）破坏，根据其致病原因可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡三类。神经性溃疡由神经病变引起，糖尿病足是由于糖尿病患者长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化，血管壁增厚，弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成板块，而造成下肢血管闭塞，肢端神经损伤，从而造成下肢组织病变[1]。临床分级为5级[2]，中医认为本病的病机主要是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，或寒凝血瘀或热毒血瘀，而成脉痹，脱疽。而“久病入络”，“久病多瘀”，“不通则痛”的辨证思路将治疗原则分为三型。而我科自行研制的温阳复脉汤具有温经通络、散瘀消肿之功，合并热毒壅滞者局部创面溃烂红肿可用地榆油具有收湿止痒、清热解毒的功效。

本文对我科2007-2012年收治的糖尿病足（0～2级）患者33例进行临床观察，采用中西医结合的方法，控制感染，改善微循环，控制血糖及足部皮肤的治疗护理，同时辅之以心理护理、饮食护理以及健康教育，在创面愈合取得了良好的疗效，通过积极的预防措施可以降低40%～80%的糖尿病足部溃疡所致截肢的发生率[3]。现护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2007年2月～2012年10月我院共收治糖尿病足患者33例（31），男25例，女8例，年龄最大68岁，最小42岁。病程5年以上占82.7%按 [2]分级1级19例；2级12例；3级2例，合并周围神经病变23例占60.6%，有血管病变占（19例-63.2%）合并神经病变21例—63.6%），其中修剪趾甲损伤所致8例，鞋子挤压 9例，长时间行走、活动所致6例，烫伤所致4例，无明显诱因6例。入选患者均为糖尿病足的0～2级（按常用的Wagner方法）[2].

1.2治疗方法

（1）严格强化胰岛素治疗控制血糖水平。（2）对于分级为2级患者可静脉使用抗生素，同时根据坏疽处采样细菌培养及药敏实验选择敏感的抗生素，早期可使用第3代头孢菌素加喹诺酮类抗生素足量全程（3）改善血液循环，提高机体组织供血，减轻缺氧状态，促进局部组织细胞的修复使用丹红或疏血通滴注；山莨菪碱（654-2），对于高龄男性考虑到便秘以及前列腺增生等因素没有使用654-2.（4）营养神经治疗，给予弥可保1000μg/d，每日1次静脉注射。凯时10ug[4]及硫辛酸滴注[5].（6）局部伤口换药，对于3例2级的患者，清除坏死组织，使用碘伏、双氧水消毒生理盐水冲洗，庆大霉素16u+胰岛素16u+生理盐水100mL纱条湿敷，视创面情况每日1～2次至每1～2日一次换药。渗出分泌物为稠厚色黄者采用如意金黄膏外敷，用纱布覆盖固定，2次/d。注意更换可用温水清洗附着药物，禁忌粗暴揭开创面造成医源性二次皮肤损伤；渗出物稀薄量少可选择祛腐生肌膏外敷。

2护理措施

2.1 整体护理 每日7次监测血糖，分别为三餐前后2h及临睡前，了解血糖是否控制在正常或接近正常水平。应用胰岛素过程中有无低血糖危险。定时测量记录体温，及时掌握血白细胞、中性粒细胞的数值，以便了解感染控制情况及抗生素的疗效。每周做细菌培养及药敏试验，每日评估创口的深度、色泽，有无渗出，渗出液的量和性质，敷料是否干燥、清洁，足背动脉的搏动情况，创口周围皮肤的色泽、温度等，并及时记录。

2.2体位护理

一般卧床休息，抬高患肢，以利于缓解水肿。患肢局部制动避免摩擦以及负重受压。

2.2患足局部护理

①注意观察患肢末梢循环、局部温度、伤口敷料清洁度、有无脓性渗出以及渗血。伤口换药时尤其要注意清除坏死组织，但不要清除过度，以免损伤正常的组织并导致感染扩散，注意患足部位的出血，疼痛的性质，观察肉芽组织生长、创面面积改变情况。换药时动作轻巧，注意保护足部的正常皮肤；②交替运动法：下肢抬高20°持续30min-平放30min-下垂30min，每日3～5次，既促进足端末梢回流，又减轻足缺血性痉挛痛。（晚上可在脚下垫一软枕，坐姿时将脚部抬高）；③未破溃的患肢每晚用中药足浴治疗，糖尿病足洗方中透骨草、威靈仙、伸筋草通经活络；桂枝温经散寒；当归、红花、乳香、没药祛瘀止痛；大黄、黄芩、黄柏、黄连清热解毒，消炎杀菌。现代药理证实，方中桂枝具有扩张血管、促进发汗、镇痛抗菌之效[6]；伸筋草、红花等活血祛瘀药具有改善血液的浓、黏、凝聚状态，抑制血小板聚集[7]，改善局部微循环，使血流进一步通畅，改善局部供血、供氧，加强神经传导功能的恢复。中药足浴通过热、药的双重作用取得疗效；④足部避免使用热水袋。及时将患者病情向医师汇报以便调整治疗。由于糖尿病足病常导致患肢疼痛、换药时出血等，故要注意观察疼痛的性质、出血的多少，对患者做好解释工作，并按医嘱给予对症处理。

2.3心理护理

关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。中医认为生气是引起糖尿病的主要原因之一，因为怒傷肝，肝主疏泄、畅达、排泄的功能，郁怒伤肝，肝脏的疏泄功能失调，肝脾不和，影响人的脾胃运化作用，而致胰岛素分泌不足，就可以引起糖尿病。可采用耳穴埋豆法法改善心理症状。同时掌握患者心理及时给予解释和安慰，向患者讲解治疗的方法、治疗的重要性和目的，告诉患者糖尿病足病的治疗是一个综合而且相对长期的治疗，严格控制饮食、控制血糖达标、抗感染、营养神经、抗血小板聚集、改善微循环以及局部伤口换药都是糖尿病足病治疗中极其重要的环节，使患者了解自身疾病配合治疗。良好的心理对于病情的治疗尤为重要。

2.4饮食

严格遵循糖尿病饮食，饮食治疗中采用个体化方案，因人制宜，因时制宜，在生活指导上做到饮食细化，三大营养物质比例合理，食物品种多样化，以素食为主，荤食为辅，粗细搭配。定时定量，三餐合理搭配，补充蛋白质及各种维生素，三餐按1/5、2/5、2/5分配，向患者介绍饮食中主要的营养物质成分及分配原则，保证所需营养成分的摄入促进组织修复。介绍胰岛素作用的时间特性，使患者能按时注射胰岛素并按时进餐。饮食是控制血糖的基础，只有控制饮食才能严格强化控制血糖达标，血糖的达标是病足愈合的基础。

2.5糖尿病足知识宣教

对患者的教育，一是加强糖尿病教育：选择适合的鞋袜严格控制血糖，即使发生足病变要积极治疗，糖尿病足的预防包括早发现高危人群，做好教育工作，定期足部检查，让患者切实了解足部筛查对疾病早防可控，千里之行，始于足下，根据病变不同时期选用不同治疗及预防方案，早期的麻木在医生指导下可选择我科研制的温阳逐淤复脉汤1号（皂角刺、鸡血藤、鬼箭羽、红花）疼痛甚加2号方酌加元胡、水蛭、细辛等，局部肿胀加3号方酌加赤小豆、蒲公英、蚤休清热解毒之品减少局部炎性渗出，足浴可改善局部循环同时减轻局部炎症反应，同时指导患者了解危险及如何来控制或消除这些危险因素。加强自我管理及如何应付一些特殊情况，如何保护自己的足，与专科医护人员建立长期的医患关系及时准确评估疾病的进展减少病情恶化，预防截肢等恶性致残事件发生等。增强患者糖尿病足保护教育，了解在基础疾病控制上同时干预导致足病变可能发生多重危险因素，预防关键是预防皮肤损伤和感染，具体包括每日进行足部皮肤的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，与脚趾等缘。对于老年患者可在家人及医护人员帮助修剪，防止发生皮肤破溃，鞋袜平整、宽松。动态观察足部皮肤颜色、温度和湿度的变化，检查有无水肿、皮损、脚病以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况。有表皮破溃时及时处理[8].

3讨论

糖尿病足病是糖尿病常见并发症，也是糖尿病重要的致残因素。其主要原因是肢端缺血、神经病变、感染、代谢紊乱及多种诱发因素所致[9]. 糖尿病足病患者需要住专科医院进行系统地全面多学科共同参与治疗减少防止病情恶化致残的发生。同时给予糖尿病知识宣教休息、局部制动，伤口换药，避免摩擦、负重、控制软食以及给予患者细心护理，对其康复起着十分重要的作用。由于本病病程较长，医疗费用较高截肢率高，病人思想负担重，故需行心理疏导，加强医患沟通，糖尿病足治疗是综合性的中西医结合治疗贯穿其整个病程，借助中药内病外治、内外兼施，随证加减，灵活应用，并配合整体化护理工作，可有效避免截肢风险，提高患者生存率及生活质量。

参考文献

[1] 孔 青，白素芬，喇万英.活血化瘀法治疗糖尿病并发症临床研究进展[J].河北中医，2008，28（5）：23.

[2]魏子孝，梁晓春主编；中西医结合内分泌代谢性疾病；北京；人民军医出版社2005：388-393

[2]廖二元，超楚生.内分泌学.北京：人民卫生出版社，2004，1586.

[3]周莹霞.糖尿病足病的防治及护理研究进展.上海护理，2002，2（1）：46～48.

[4].尤巧英.李益明，周丽诺.凯时治疗糖尿病神经病变临床研究.中国新药杂志 2000；9（7）：471-473

[5].刘嵋，张金辉.糖尿病周围神经病变的药物治疗现状.中华内分泌代谢杂志 1996；12（1）：37-38

[6] 赵彩霞，李军，任会雅，等.足浴疗法治疗糖尿病性周围神经病变74例观察.实用中医药杂志，2001，17（5）：33.

[7]颜正华.中药学.北京：人民卫生出版社，1995，332，623.

[8]姚景鹏.内科护理学.北京：北京医科大学出版社，2001，344.

[9]董砚虎，钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗.济南：山东科学技术出版社，2003，183.