股骨粗隆间骨折髓内固定与髓外固定失血量比较

邬波 闫江涛 赵松海 张子明

【摘 要】目的：对股骨粗隆间骨折髓内固定与髓外固定术中、术后失血量进行比较。方法：选择2010年10月～2013年10月在我院骨三科住院并手术治疗的股骨粗隆间骨折病人65例，选取EvansⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，分为2组，髓内固定组35例，采用PFN或PFNA固定，髓外固定组30例，采用股骨近端锁定钢板或DHS固定。分析两组固定方法的临床资料，比较两种固定方法的术中、术后失血量。结果：髓内固定方法：PFN和PFNA组总失血量为344～1225ml，平均总失血量为704.3ml，显性失血量为100～600ml，平均显性失血量为225.0ml，隐性失血量为230～1025ml，平均隐性失血量为513.8ml。髓外固定方法：股骨近端锁定钢板和DHS组总失血量为317～2962ml，平均总失血量为1232.4ml，显性失血量为200～1100ml，平均显性失血量为614.3ml，隐性失血量为160～1962ml，平均隐性失血量为811.5ml。两组患者在围手术期总失血量的比较差异有统计学意义（t=2.124，P=0.046，P<0.05）；在隐性失血量的比较无显著性差异（t=1.405，P=0.175，P>0.05）；在显性失血量的比较有显著性差异（t=3.456，P=0.002，P<0.01）。结论：髓内固定在术中失血量和总失血量方面比髓外固定明显减少，但在隐性失血方面无明显差别，为临床医师治疗股骨粗隆间骨折提供参考。

【关键词】股骨粗隆间骨折；髓内固定；髓外固定；失血量

【中图分类号】R687.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-01152-01

随着我国人民生活水平的不断提高，人均寿命不断增加，股骨粗隆间骨折的发生率逐年上升[1]，其致病主要因素为骨质疏松和外伤[2]。对于股骨粗隆间骨折以手术治疗为首选方式。手术治疗主要分为髓内固定和髓外固定两种方式，目的都是为了尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，增加骨折稳定性，矫正髋内翻，避免并发症，降低死亡率。但是对于患者选择髓内与髓外固定的失血量比较，并且对于术中、术后的隐性失血量估计不足，无法为术后患者恢复、骨折愈合及肢体早期康复创造更加积极的条件。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年10月~2013年10月因股骨粗隆间骨折在我院骨科住院并手术治疗的患者65例，患者年龄≥55岁，单纯股骨粗隆间骨折，选取EvansⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折，分为2组，髓内固定组35例，采用PFN或PFNA固定，髓外固定组30例，采用股骨近端锁定钢板或DHS固定。

1.2 方法：

1.2.1统计该65名患者显性失血量、隐性失血量、总失血量。术中显性出血量计算：吸引器瓶中血液量+纱布中含有的血液量+切口周围无菌单渗入的血液量；总失血量计算依据Gross方程[3]，根据身高、体重和手术前后的红细胞压积变化，计算出围手术期总失血量，公式：总血红细胞丢失量=术前血容量×（术前Hct－术后Hct），术前总血容量=k1×h3＋k2×W＋k3（其中h為身高，单位为米，W为体重，单位为kg），k为常数，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041，女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。理论失血量=总红细胞丢失量/术前Hct，围手术期实际失血量=理论失血总量+输血量；隐性失血量=总失血量－显性失血量。

1.2.2应用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(`X±S)表示，两组间比较采用t检验。以P<0.05认为差异有统计学意义，P<0.01认为差异有显著统计学意义。

2 结果

表1 髓内固定系统与髓外固定系统失血量比较（ ）

组别 例数 隐性失血量(ml) 显性失血量(ml) 总失血量（ml）

髓内系统 PFN 10 513.8±281.5 225.0±178.3 704.3±317.3

PFNA 25

髓外系统 锁定板 9 811.5±587.7 614.3±332.1 1232.4±696.2

DHS 21

t值 1.405 3.456 2.124

P值 0.175 0.002 0.046

从上表可以看出，髓内固定系统与髓外固定系统在围手术期总失血量的比较差异有统计学意义（P<0.05）；髓内固定系统与髓外固定系统在围手术期隐性失血量的比较无显著性差异（P>0.05）；髓内固定系统与髓外固定系统在围手术期显性失血量的比较有显著性差异（ P<0.01）。

3 讨论

股骨粗隆间骨折患者围手术期失血量的评估与处理是影响患者手术安全和术后恢复的重要因素。Gross提出使用围手术期平均Hct计算循环血量的线性方程，认为组织液在失血导致人体循环血量下降的同时转移进入血管内，补充有效循环血量，红细胞的减少程度决定了Hct、Hb的降低程度，术前、术后Hct的变化值反映了围手术期的失血程度。Gross方程的准确性已经在实践中得到了验证，在髋、膝关节手术评估中得到广泛应用[4]。股骨粗隆间骨折围手术期总的失血量包括术中的显性出血和围手术期的隐性失血，其中术中的显性失血主要来自伤口内组织出血，隐性失血主要来自骨折周围出血和髓内固定扩髓步骤中导致的内出血，同时，髓腔内、肌肉间隙也为隐性失血提供了存储空间[5]。本研究从髓内固定与髓外固定总失血量、显性失血量、隐性失血量三个方面比较，结果显示，髓内固定系统与髓外固定系统在围手术期总失血量的比较差异有统计学意义（P<0.05）；髓内固定系统与髓外固定系统在围手术期隐性失血量的比较无显著性差异（P>0.05）；髓内固定系统与髓外固定系统在围手术期显性失血量的比较有显著性差异（ P<0.01）。髓内固定系统在总失血量和显性失血量比髓外固定系统要明显少很多，在隐性失血量二者无明显区别。分析原因，髓外固定皮肤切口较大，皮下、肌肉、骨折端需要充分剥离，而髓内固定只需要在大粗隆近端小切口，扩髓、安装髓内钉系统，远端2个小切口安装铰刀和锁定螺钉，无需充分剥离皮下组织和骨折端，所以在术中显性出血方面，髓内固定比髓外固定有明显的减少。在隐性出血方面，两种固定方法不同，髓外固定的隐性出血主要来围手术期伤口内大量血液进入组织间隙，因为其切口较大，术后引流及肌肉和骨折周围形成的血肿较大，髓内固定的隐性出血主要是扩髓引起的髓腔内出血，同时也包括肌肉和骨折周围形成的血肿，虽然髓内固定切口、创伤小，但髓腔内出血明显多于髓外固定，因此，两种固定方法比较，髓外固定不比髓内固定隐性出血少，无明显的优越性。

综上所述，髓内固定吸取了其他内固定系统的优点，与髓外固定相比，手术对患者的创伤更小、时间短，显性出血更少，术后恢复更快。对于老年股骨粗隆间骨折有较多并发症的患者，髓内固定更适合，可以让患者更早的康复[6]。

参考文献：

[1] 黄昌富, 周 忠, 付佳涌. DHS和PFN治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效分析[J]. 中华保健医学杂志, 2010;12(1):50-51.

[2] Poulain S, Bauer T, Begue T , et al. Prospective study assessing quality of life after hemiarthroplasty for hip fracture [J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 2005;91(5):423-431.

[3] 贾晓龙, 顾始伟, 李永正, 等. 股骨粗隆间骨折Evans分型对围手术期隐性失血影响的临床回顾性研究[J]. 中华临床医师杂志:电子版,2012;6(13):3743-3744.

[4] 覃健, 余存泰, 徐中和, 等. 全髋关节及全膝关节置换术后隐性失血量的临床影响[J]. 中华骨科杂志,2006,5:323-326.

[5] 魏志宇, 曲龙, 刘黎亮, 等. 三种老年股骨粗隆间骨折手术方式的疗效分析与选择对策[J]. 中国现代医药杂志,2010,12(7):71-72.

[6] Pu JS, Liu L, Wang GL, Yang Y, Yang TF. Results of the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in elderly Chines patients. Int Orthop,2009,4,15:ahead of print.