严重烧伤患者预防医院感染的护理

何文娉 汪永莲 李少丽 罗远凤 李汉芬 黄静

【摘 要】目的：降低或减少烧伤医院感染发生率。方法：通过对烧伤感染致病菌和条件致病菌的来源及感染途径，采取一系列防范措施，主要包括烧伤病区的环境布局、消毒隔离、患者的安置原则、规范化的操作、医护人员洗手依从性的提高、烧伤创面感染的预防、患者营养的调理、基础护理、抗生素的合理使用、临床实习护士及医生的入科教育、护理员、卫生员探视及陪护人员的管理等。结果：在收治的126例严重烧伤患者中有23例发生医院感染，医院感染发生率18.25%，有效的降低了烧伤医院感染发生率，治愈109例，6例好转自动出院，死亡11例。结论：烧伤医院感染的发生与医疗环境的整洁、消毒隔离制度的落实、操作的规划化、抗生素的合理应用、患者的营养支持及自身免疫力的提高、对临床实习护士及医生的入科教育、探视及陪护人员的严管有着密切的关系。

【关键词】烧伤病人；医院感染；护理

【中图分类号】R472.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）04-2330-02

感染是严重烧伤患者最主要的死亡原因之一。由于烧伤后皮肤的天然屏障功能被破坏，烧伤创面极易受污染，且免疫平衡网络被打破，处于失调状态，导致一系列免疫活动异常【1】，

加之严重烧伤后各种侵入性操作治疗，操作稍有不慎，极易被感染。根据吴在德主编的《

外科学》，关于9239例烧伤死亡原因分析：感染居首位，占51%，大面积烧伤死亡病例中，死于感染的占75%【2】，因此，预防烧伤感染任重而道远。烧伤患者感染的途径主要有创面感染，侵入性操作治疗所治感染，环境中细菌污染所致感染，呼吸道感染等。针对发生医院感的各个染环节采取一系列防范措施 。

1 临床资料

2010年1月至2012年12月共收治严重烧伤患者126例，年龄1.5—67岁 ，平均年龄（31±3.8）岁， 男83例，女43例，烧伤面积28～95%，平均烧伤总面积（54.7±2.3），Ⅲ度烧伤面积3～56%，平均Ⅲ度烧伤面积（22.5±-4.1）%，伴有吸入性损伤56例，其中轻度吸入性损伤37例，中重吸入性损伤 19例。行气管切开者63例，使用呼吸机辅助呼吸者52例次，每次辅助呼吸时间6小时—13天，平均每次辅助呼吸时间（5±4.3）天。行颈内及锁骨下静脉置管者185例次，每次留管时间10—15天，平均每次留置时间（13±1.9）天；骨静脉置管者144例次，每次留置时间7—14天，平均每次留置时间（12±1.6）天。导尿并留置尿管501例次，每次留置时间0.5—7天，住院期间平均留管，时间（20±2.3）。如此多的侵入性操作，稍有不慎，均可导致导管性感染。本组病例治愈109例，6例好转后自动出院，死亡11例

2 护理

2.1烧伤病区环境布局 消毒隔离、病人的安置、病区医疗环境卫生。①治疗室的清洁消毒治疗室各类物品分类放置、摆放整齐，治疗室操作台划分为清洁区及污物区，清洁区是用于实施治疗性操作的区域，污物区是用于放置污物杯、标本杯及送检标本用的篮等。操作台先用清洁湿布擦拭一遍后再用75%酒精抹布擦拭一遍，擦拭顺序由清洁区到污物区，每日两次。②病室的清洁消毒室内每日早上及下午开窗通风两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜，室内物品、门柄用0.1%—0.2%消佳净溶液每日擦拭一次，地板每日于7：00时、11：00时及16：00时拖地3次，当有血液、体液及排泄物污染时立即用含有效氯500mg—1000ml/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具应用后先消毒、洗净、在晾干。每间病室专用拖把，清洗后放置于洗漱间，如病人出院、转科或死亡后，室内进行彻底整理、终末消毒处理。③病人的安置原则中小面积、新旧病人一般分开病房收治，严重烧伤患者需安置在经彻底整理、终末消毒的单间病室，以防交叉感染。

2.2预防烧伤创面感染的护理

烧伤患者极易并发创面感染，预防创面感染一直是烧伤外科的重点问题。首先，保持创面清洁干燥及创缘周围健康皮肤清洁，强化消毒隔离及无菌观念，凡接触患者创面的物品均

需无菌，工作人员进行各项治疗前后均需洗手，接触患者创面时须戴無菌手套；患者用的便器专人使用；病室内所有诊疗物品、仪器设备、体温计用后均清洁消毒，如心电监护仪、听诊器使用后先用清洁湿抹布擦拭后，再用75%酒精擦拭备用；血压计袖带侵泡消毒后清洗晾干后备用（消毒时将袖带内的气囊取出，以防橡胶老化），体温计用后先用清水冲洗擦干后，再用75%酒精侵泡30分钟后取出用清水冲洗晾干备用，侵泡用的酒精液每日更换一次；止血带一人一管、一用一消毒。其次，加强陪护人员及探视人员的管理，病人入院时向其家族宣教，进出烧伤病区前换鞋，陪护人员在病室内须穿隔离衣、戴口罩，接触病人前后均洗手，不可用手触摸病人的创面，限制探视人员每次2—3人，以防接触性感染。

2.3深静脉置管输液预防导管性感染的护理

严重烧伤患者体表皮肤毁损，行周围静脉穿刺困难，且不能满足烧伤患者大量输液的要求。故严重烧伤患者均需行深静脉穿刺，行深静脉穿刺时，术者按要求认真洗手，因手污染

与医院感染有着密切关系，手的微生物污染严重，革兰氏阴性杆菌带菌率20%—30%，并分离到金黄色葡萄球菌等，接触患者污物后未洗手带菌率为100%【3】。为了强化医护人员洗手的依从性，我科在每间病室及每辆治疗车上都放有一瓶手快速消毒剂，如病室图1a图1b和治疗车图2所示。行深静脉置管者，术者还必须穿无菌手术衣，并严格无菌操作技术；穿刺处皮肤使用浓度大于0.5%氯已定乙醇溶液进行皮肤消毒穿刺取与使用大手术铺巾，穿刺成功后，导管须标识穿刺日期及导管插入深度，按要求每日换药一次，如穿刺处为创面，先用0.1%的洗必泰溶液清洗后用无菌纱布覆盖，如敷料脱落或被污染随时更换，每班交接班时均须检查导管有无脱落迹象。烧伤患者常需测量中心静脉压作为调整补液速度的指标之一，故导管外端须接1-2个三通管，用于输液的三通管口接肝素帽，而用于测量中心静脉压的三通管口直接与输液管连接，每次测中心静脉压完毕，输液管与三通管的衔接处均须用0.3%的茂康碘消毒，并用无菌治疗巾包裹导管与三通管及输液管衔接处，以免污染，如图3所示，输液管每日更换一次，如被污染随时更换。深静脉导管拔管时，须按无菌操作拔管，并将导管末端用无菌剪剪下2-3cm，置于无菌管内送细菌培养。

2.4

颈部深度环形烧伤或伴有吸入性损伤患者，常规行气管切开术，气管切开术后预防下呼吸

道感染，仍是临床护理的重点。①气管切开术后护理 首先，气管切开术处每日换药两次，如敷料被渗湿或污染随时更换，以防细菌从气管切开出的隧道进入下呼吸道，气管套外口覆盖4层无菌生理盐水纱布，以防空气中的灰尘或异物掉入呼吸道，并起局部保湿作用。其次，维持呼吸道通畅，掌握吸痰时机，选择大小合适的吸痰管，吸痰时严格无菌操作，每次一管，吸痰时动作轻柔以防损伤气道粘膜导致细菌传入而感染；持续气道湿化，湿化液及管道每日更换一次；定时雾化吸入及翻身叩背，以促进糖液排出预防坠机性肺炎。气切护理盘每日更换一次。②使用呼吸机辅助呼吸的护理呼吸机管道内的冷凝水，是医院肺炎病原菌的重要来源【4】，及时倾倒呼吸机管道内及积水杯内的冷凝水，以防冷凝水倒流进入呼吸道而引起下呼吸道感染。呼吸机全部管路每周更换一次。

2.5 留置尿管预防泌尿道感染的护理严重烧伤患者需常规插尿管并留置导管，以观察尿量、尿色。而留置尿管引起尿路感染是临床常见的疾病，在我国医院感染中的比例为20.8%—31.7%，仅次于呼吸道感染【5】。因此，留置尿管预防医院感染的护理至关重要，其护理主

要包括以下几个方面：①选择大小合适的导尿管，导尿时会阴部严格消毒，加强无菌观念，避免细菌带入泌尿道，插管时动作轻准，避免损伤尿道粘膜，对置管困难的男性患者，先用2%的利多卡因注射液（成人约40ml，小儿10—20ml）从尿道外口注入，再用消毒石蜡油溶液（成人约40ml，小儿10—20ml）从尿道外口注入后，再插管，并在插管过程中反复叮嘱患者不要夹紧肛门，以便尿管顺利插入。②维持密闭引流系统通畅，观察尿量、尿色及尿中有无絮状物，必要时须行膀胱冲洗，每班统计尿量一次。③保持会阴部清洁干燥，每日早晚用0.1%洗必泰溶液清洗会阴两次，如会阴部为烧伤创面，每日换药1—2次，被大小便污染时随时更换，并充分暴露会阴部，及时清理大便及肛门周围皮肤，保持清洁。④搬运病人时计尿器不能高于耻骨联合上方，避免尿液反流导致泌尿道感染。⑤每周更换导尿管及计尿器一次，留管期间告知患者多饮水，以达到增加尿量，减少膀胱内沉淀物形成的目的，如患者不思饮水，尿量偏少者，可通过增加输液量来增加尿量，定时留取尿标本送检。拔尿管前夹闭尿管2—3小时，待患者有尿意感时再拔管，拔管后嘱患者尽快排尿，以冲洗尿道。

2.6加强患者营养调理，提高患者自身免疫力：①鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含纤维素的易消化的饮食，少量多餐，如患者食欲差，需插胃管予鼻饲饮食，尽可能维持肠道组织的结构和功能。②输液时应调整输液顺序，在输入人血白蛋白以前先静脉补充葡萄糖能量合剂、脂肪乳等营养剂，能明显改善病人的血浆白蛋白水平。注意膳食营养、合理调整输液顺序，对改善低蛋白血症病人的全身状况、提高血浆白蛋白水平是有效的【6】，而血清白蛋白水平与呼吸机相关性肺炎（VAP）患者病情严重程度有密切关系，低蛋白血症常提示预后不良【7】，因此，应重视患者的营养调理，提高患者自身免疫力，以减少医院感染的发病率。合理应用抗生素，根据药敏试验结果使用抗生素以预防菌群失调。

2.7 合理应用抗生素，根据药敏试验结果使用抗生素，以防菌群失调。

2.8加强基础护理：

①床單元保持整洁，被渗夜渗湿的敷料垫及时更换，敷料垫必须经高压灭菌。②创缘周围毛发及时剔除，以防创面被污染。③每日口护两次，用生理盐水漱口，预防口腔感染。④加强体位管理，如病情允许，将床头抬高200—300，以防胃内容物反流将细菌带入呼吸道。

3 小结

烧伤后感染仍是患者死亡的主要原因之一，因此，保持医疗环境整洁，重视消毒隔离，所有诊疗物品严格消毒灭菌，强化无菌观念、注意手卫生，加强临床实习护士及医生、护理员、卫生员、探视及陪护人员的管理，重视患者营养调理极其重要。否则易致医院感染的暴发流行。

参考文献

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[2] 吴在德. 外科学【M】. 第5版. 北京：人民出版社. 2007：384—385.

[3] 张玲，雍小兰.皂液流动水洗手与洁芙柔系哦啊度凝胶擦拭依从性研究【J】.中华医院感染学杂志，2005，15（11）：1254—1255.

[4] 刘淑红，阎锡新，曹双清，等.气囊上滞留物引流时对呼吸机相关性呼吸道感染的影响【J】.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：19—22.

[5] 胡洁.浅析导尿管感染的预防【J】.中华医院感染学杂志，2005，1（2）：157.

[6] 李素娟，赵施竹.护理干预对低蛋白血症病人血浆白蛋白水平的影响【J】.护理研究，上旬版，2008，22（3）：611.

[7] 周继红.低蛋白血症对呼吸机相关性肺炎预后的影响.陕西医学杂志，2009，38（1）：69.