小剂量速尿持续泵入治疗难治性肝硬化腹水合并低钠血症的研究

吴惠华

【摘要】 目的 探讨持续静脉泵入小剂量呋塞米（速尿）对难治性肝硬化腹水的疗效。 方法 将58例难治性肝硬化腹水患者随机分为治疗组和对照组，分别为29例和29例。治疗组在常规治疗的基础上联合小速尿持续静脉泵入；对照组常规抗治疗基础上每天单次或分次静脉注射速尿160mg。每7天观察一次腹水变化，连续应用14d进行总的疗效判定；观察两组治疗后临床症状及腹水变化等方面的变化。 结果 治疗组 显效：20例，有效5例，无效4例，有效率 86.21%。 对照组 显效：10例，有效6例，无效13例，总有效率为55.17%。治疗组腹水消退的显效人数、腹水消退率、显效时间均明显优于对照组，经Ridit分析，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）； 结论 在常规治疗基础上小剂量呋塞米（速尿）对存在利尿剂抵抗的难治性肝硬化腹水疗效显著。

【关键词】 难治性肝硬化腹水；小剂量呋塞米； 静脉泵入

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0097-01

难治性腹水是指对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。难治性腹水则是失代偿早中期转化为晚期的重要表现。由于肝硬化难治性腹水患者常常腹水量大，症状明显，常伴有稀释性低钠血症，肾功能不全，对多种利尿剂不敏感，因此治疗十分困难[1]。笔者在常规治疗基础上，应用小剂量速尿持续静脉泵入治疗伴有低钠血症的难治性腹水患者取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料：为使治疗结果具有科学性，可比性，所有患者均选取我院住院患者。选择顽固性肝硬化腹水患者58例，其中，男36例，女22例，年龄44—62岁，平均年龄53.7岁。将58例顽固性肝硬化腹水患者随机分为治疗组和对照组，分别为29例和29例。

1.2.入选标准：参照美国肝病学会成人肝硬化腹水诊治指南（2009年版）顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发的患者[2]。1）大剂量利尿剂治疗≥7天无效或服用大剂量利尿剂的最后4日体重减轻≤200g/d；2）治疗性腹穿放腹水后很快（3日内）复发的患者；3）入选的患者均不存在严重的肾功能不全，血钠低于135mmmol/L。

2治疗方法

入选的患者均进行B超腹水测定、肝肾功能、电解质、凝血常规等检查，均采用肝病的基本治疗（白蛋白、维生素B、维生素K、还原型谷胱甘肽等）。护理上重点应让患者充分休息，限水≤1000ml/d，每日晨间排尿后测体重，并做好记录。给予各种高蛋白、高热量及高维生素和微量元素饮食。

2.1治疗组 给予速尿20mg加5%葡萄糖50ml，1-5mg/h输液泵持续静脉泵入 ，每日一次。

2.2对照組 常规抗治疗基础上每天单次或分次静脉注射速尿160mg。

3治疗结果

3.1观察指标：观察患者的每天尿量、用超声测定腹水变化。

3.2疗效判断标准：显效：临床症状明显减轻，腹水消失。有效：临床症状改善，腹水减少50%。无效：临床症状无改善，或加重，腹水无变化或增多。总有效率=显效+有效。

3.3 统计学方法

使用spss13.0统计学软件进行数据处理，采用x2检验进行统计学分析，P<0.05为差异有显着性。

3.4 结果

治疗14天后， 治疗组 显效：22例，有效5例，无效4例，有效率 86.21%。 对照组 显效：10例，有效6例，无效13例，总有效率为55.17%。经Ridit分析，2组疗效有显著差异（P <0.05）。

3 讨论

难治性肝硬化腹水系指对利尿剂有抵抗、出现利尿效果不佳所致的并发症， 表现为顽固性腹水、水肿、少尿及病情恶化。出现利尿剂疗效降低的原因包括：（1）肾功能显著下降致肾脏灌注不足；（2）血容量不足；（3） 有些患者只限盐的摄入，没有限制饮水，造成水储留明显，血液稀释使血钠水平降低导致血浆渗透压下降，对一般利尿剂效果差，使腹水加重；（4）低蛋白血症使利尿剂分布到血管外间隙，导致血中利尿剂浓度下降；（5）长期应用利尿剂引起远离袢利尿剂作用部位的肾小管上皮细胞代偿性肥大，增加肾脏溶质重吸收以及其他适应机制，从而使利尿效果钝化予小剂量呋塞米1～5mg·h持续泵入治疗，可保持血浆及每小时排泄量稳定，使肾脏作用部位一直保持平衡有效的血药浓度，可提高肾脏对呋塞米的敏感性，延缓耐受性的产生，增加利尿效果，因为小剂量呋塞米持续到达近曲小管Henles襻，使肾脏和机体具有缓冲时间产生代偿机制，在原发性抑制Cl-重吸收，继发性抑制Na + 重吸收相对较少的情况下，发挥同样利尿作用的结果，间断使用大量呋塞米无效的患者改用持续泵入，大部分患者均产生了显著利尿作用，24 h总尿量增加，且明显减少了耳聋等严重不良反应[3] 。 出现利尿剂抵抗后，除严格限制水摄入，增加利尿的方法是渗透性利尿。本观察结果显示：小剂量速尿缓慢静脉泵入治疗难治性肝硬化腹水疗效显著，在利尿效果方面明显优于一次性间断注射，值得临床推广应用。

参考文献

[1]申长顺；；肝硬化难治性腹水36例临床分析[J]；医学信息（上旬刊）；2011年08期。

[2]李光明；；2010年欧洲肝病学会肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南解读[J]；中国医学前沿杂志；2011年第3卷第1期21-22。

[3]巩贵宏；张继文；；持续泵入小剂量多巴胺联合速尿治疗难治性心力衰竭[J]；吉林医学；2010年31期。