PDCA循环在危重患者护理评估中的应用

关纯 辛雪琳 刘志敏

【摘 要】通过深刻领会PDCA质量环中计划、执行、监督、行动四个环节的内涵，将其应用到危重患者护理评估的实施和改进中，促使危重患者护理评估工作持续改进。

【关键词】PDCA循环；危重患者；护理评估

【中圖分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01098-01

在医疗服务过程中，要做到以病人为中心就必须主动了解病人的期望和需求，知道病人所处的状态，积极采取安全有效的诊治方法。患者评估则是达到这个目的重要的手段 [1] 。在我院迎接三级甲等医院复审的过程中，我们系统学习了戴明博士推广的PDCA质量循环理念，并将其应用在危重病人护理评估质量持续改进中。从中我们体会到，虽然只是看似简单的计划、执行、检查与行动，每一步都需要剖析，抓住关键环节，产生最佳效益[2]。

根据卫生部《等级医院评审实施细则》落实整体护理是其中非常重要的内容。落实整体护理，第一步必需全面、科学的落实护理评估工作。本案例通过深刻领会PDCA质量环中计划、执行、监督、行动四个环节的内涵，通过逐层的原因分析，最后确定“缺少必要的工作程序来约束或督促护士实施护理评估”是影响护理评估工作落实的根本原因。针对此项工作的根本原因及其相关的影响因素制定一系列改进措施，通过修改护理记录单，制定《重症医学科护理评估要求与方法》，全员培训等方法进行落实。先小范围试点，再全面推广，并在实施过程中跟踪查检，进一步修正改进，最终促使危重患者护理评估工作得到落实并形成良好的质量持续改进机制。

1 计划阶段（Plan）

1.1 逐层原因分析：见下表

1.2 制定改进计划

通过上表可以看出，尽管在第二层原因分析时，找到许多相关因素，但通过逐项进行的进一步分析，最终发现“缺少必要的工作程序来约束或督促护士实施护理评估、护理记录单不能满足护理评估的要求、科室缺少系统培训”是影响护理评估落实的几个根本原因。据此进一步制定改进计划如下。

1.2.1 制定护理评估制度，进一步全院培训、动员，使护士明确为什么要进行护理评估，并自觉执行。

1.2.2 修订护理记录单，使之符合护理评估工作的要求且护士易于掌握和应用。

1.2.3 制定重症医学科护理评估程序，使护士明确何时评估、评估什么，怎么评估。

2 第二阶段（Do）

2.1 全院动员：通过科室全体护士会进行。明确提出护理评估是落实整体护理的第一步也是重要一步；学习医院制定的护理评估制度；讨论科室制定的落实该项工作的计划，大体时间进度。

2.2 设计修订护理记录。组织科室质量控制小组和培训小组成员讨论目前科室护理记录单存在的问题（如缺少专科观察要点，入院评估格式不统一，护理措施在病情栏记录不醒目等），提出改进意见，护士长根据讨论意见修订护理记录单，再次组织人员的对新设计的记录单和记录方法进行讨论，最终制定试用稿。抽取2个护理责任组中各1名患者进行试点记录1个月，总结经验后全科推广使用。

2.3 全员培训。将护理评估分为入院评估、专项评估（如压疮评估、镇静评估、疼痛评估、营养风险评估……）、各专科疾病评估三项内容，分三次近2个月时间进行集中培训，通过日常查房对护士掌握情况进行指导纠正。

2.4 制定《重症医学科护理评估要求与方法》，全员培训，推广。根据上述内容培训时反馈和临床护士实施的具体情况基础上，进修整理后制定。例如：CPR术后患者，根据相应病理生理过程，指导护士重点关注以下护理问题：①维持有效循环和脑灌注压。②维持有效的呼吸。③缺血缺氧性脑病。④缺氧引起其他脏器损伤。⑤应激性溃疡。对于各个护理问题，再指导护士通过哪些指标评价。如：维持有效的呼吸重点评估患者有无三凹征、鼾音、有无深大呼吸或浅慢呼吸、呼吸机潮气量与分钟通气量等。缺氧引起的其他脏器损害，脑损害重点评估患者有无烦躁、抽搐、强直或尿崩等；肾脏损害重点评估患者有无休克肾（尿量）；肝功损害重点评估患者有无黄疸、凝血、肝酶情况；休克肺重点评估患者氧合指数（PO2/FiO2）、SpO2、PO2等。通过以上指导，护士可以按照一定的方法和程序实施护理评估工作。

3 第三阶段（Chect）

执行的有效性最关键的是执行力的保证[3]，而执行力的保证很大程度依赖日常的检查与追踪。首先在全员动员会后，护士长重点检查护士是否执行此项工作，每次发现没有评估的情况，护士长均落实到相关护士本人，给予提醒和指导，每周晨会反馈护理评估落实情况。该项工作与护理质控分数挂钩，即实施绩效考核；在全体护士基本能自觉执行护理评估后，重点检查评估的内容是否符合病情和科室基本要求，即评估是否及时、内容完整、描述与记录符合要求。此项工作主要通过每日护理查房进行督查，存在问题时以指导为主，多给予鼓励，一般不与质控挂钩，即一般不影响奖金。

4 第四阶段（Action）

本阶段是对前期工作的系统总结，肯定积极的因素，找出存在的问题，对存在的问题再次进行根因分析，制定改进计划。

4.1 改进效果评价

4.1.1 护理评估执行率逐月上升，从67.35%上升到99.46%。

评估后提出的护理问题欠全面，重点掌握欠准确。针对此问题再次进行根因分析，发现主要由于护士业务水平参差不齐，工作能力差距导致，重点措施指导护士从专科护理、基础护理、风险管理、管道管理等四个方面提出问题，2013年通过运作专科护士工作模式确定重点关注的护理问题，进一步落实整体护理，即进入下一个PDCA循环。

参考文献：

[1] 杨大锁,沈正善,殷晓红,程敏.做好患者评估完善医疗服务[J].中国卫生质量管理，2007，14（1）：10~12.

[2] 应岚,贺晓鸣.对持续质量改进的认识与思考[J].医院管理论坛,2012,29（3）：41~42.

[3] 李玉明.以患者安全为目标的医疗质量改进实践探讨[J].中国医院管理,2010,30（5）：25.