冠心病不稳定型心绞痛的药物治疗进展

秦小文　毕云

【摘 要】不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)之间的急性冠状动脉综合症,不及时治疗可能发展为急性心肌梗死（AMI）,甚至发生猝死。对于该病的药物治疗为近年来研究的热点。

【关键词】不稳定型心绞痛；治疗；药物

【中图分类号】R541. 4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01096-02

不稳定心绞痛（UA）发生的典型病理生理机制是在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂形成非阻塞性冠状动脉血栓，其它病理机制还有血管痉挛，进行性的脉粥样硬化病变加重阻塞，症状特点主要表现为心前区痛，但是疼痛表现形式多样，发作诱因可有可无，发作时间一般比稳定性心绞痛长，可达到30分钟，疼痛部位和放射部位与稳定性心绞痛类似。在我国的发病率呈逐年上升趋势，严重危害着人民群众的健康和生活。该病的药物治疗策略是近年心血管领域的热点问题，笔者将近年来国内对该病的药物治疗报道如下。

1 中药治疗

1.1 单味中药治疗

传统中药中黄芪的黄芪皂苷Ⅳ具有改善心室功能、调节离体心房ANP分泌，保护心肌、改善心肌缺血缺氧、防止缺血—再灌注損伤等作用[1]。红景天具有抗心肌缺血、缺氧、保护血管、抗心律失常、抗血栓等作用[2]。红花中醌式查尔酮类化合物红花黄色素（Safflower yellow，SY）具有抗血栓、抗脑缺血损伤、抗心肌损伤、降血压、抗动脉粥样硬化、缩血管等作用[3]。

1.2 复方中药治疗

目前有报道，通过临床使用经方柴胡加龙骨牡蛎汤加减[4]、瓜蒌薤白半夏汤加减[5]、冠心消痛汤[6]等对比研究发现，上述复方中药对于不稳定型心绞痛患者的临床症状都具有治疗和改善作用。

1.3 中成药物治疗

中成药物中步长脑心通对患者的微循环情况进行有效的改善，进而完成患者的血液流变性，在抗凝防治血栓形成方面具有良好的作用[7]。地奥心血康胶囊具有抗心肌缺血和心肌保护、改善患者心功能、降低动脉血压、改善左室舒张功能和泵血等功效[8]。麝香保心丸可以扩张血管、强心、减慢心率、解除冠脉痉挛等作用，能迅速缓解胸闷症状[9]。心痛宁对于不稳定型心绞痛患者的临床症状有显著改善作用[10]。

1.4 中药注射液

中药注射液中丹红注射液具有抑制血小板黏附、聚集、激活以及抗血栓形成、改善微循环等作用[11]。灯盏花注射液具有显著扩张冠状动脉、改善心肌缺血，改善不稳定型心绞痛患者症状[12]。葛根素注射液除了具有改善心肌缺血作用外，还具有广泛的β-受体阻滞作用[13]。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液具有改善缺血区心肌的侧支循环及局部供血，改善缺血心肌的代谢紊乱，增加冠脉血流量[14]。丹参多酚酸盐注射液具有扩张血管等多种机制和途径发挥保护心血管系统的作用，在药理活性上体现出多靶点多环节作用的特点[15]，该药可以有效的降低不稳定型心绞痛患者血液中AngⅡ等的水平，同时能降低vWF、hs-CRP水平[16]。

2 西药治疗

2.1 抗血小板药物

抗血小板药物很多，首选药物为阿司匹林。阿司匹林是通过抑制血栓素A2达到抗血小板聚集的作用[17]。对于过敏或因严重的胃肠道反应而不能使用阿司匹林的患者，可以改用噻吩吡啶类药物(氯吡格雷或噻氯吡啶)。氯吡格雷为新一代二磷酸腺苷(ADP)拮抗药[18]，2002年,美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)修订的《不稳定型心绞痛及非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)治疗指南》推荐：氯吡格雷可用于全部UA/NSTEMI患者的治疗[19]。

2.2 抗凝药物

UA发病是因为凝血系统连锁反应和凝血因子Xa的形成[20]。凝血酶的形成引起纤维蛋白原的沉积，血小板活化，血栓形成[21]。马丽群[22]认为因为在急性冠脉综合征的病理过程中凝血酶的重要作用，抗凝治疗成为关键的措施，可以改善UA的高凝状态阻止血栓的形成，从而改善患者的临床症状和疾病的预后；对严重心绞痛，尤其是AMI前的高凝状态有显著的疗效，可减少或防止血栓的形成。

2.3 硝酸酯类药物

硝酸酯类药物在扩张冠状动脉的同时扩张周围血管，该类药物的作用机制为降低耗氧、增加氧供、改善心室重塑、抑制血小板聚集、抑制白细胞黏附于血管内皮、保护血管内皮、防止过氧化、抑制低密度脂蛋白过氧化，迄今为止仍然是治疗冠心病不稳定型心绞痛最有效的一线药物[23]。常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯、尼可地尔和曲美他嗪等。

2.4 调脂药物

积极控制高脂血症是预防心绞痛的重要措施之一，临床常用的调脂药物有烟酸类、氯贝丁酯类、ω-3脂肪酸、考来烯胺以及他汀类。目前临床首选阿托伐他汀钙、辛伐他汀、普伐他汀等[24]。

2.5 β受体阻滞剂

β受体阻滞药是通过阻滞β1受体，使心肌收缩速度减慢、心肌收缩力降低而减少氧耗，减慢传导速度，使心脏对运动或应激反应减弱，降低心肌氧耗、增加运动耐量而治疗不稳定心绞痛[25]，临床常用药有：普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他乐克)、比索洛尔等。

2.6 ACEI类药物

目前临床治疗不稳定型心绞痛的常用ACEI药物有贝那普利、雷米普利和培哚普利，ACEI类药物能有效调节AgⅡ介导的生理反应，抑RAS系统，作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的对缓降解，提高缓激肽水平，缓激肽的降解减少可引起扩血管的前解列腺素的生成增多和抗增生的效果，从而改善外周血管阻力对CHF的影响，对于不稳定型心绞痛有良好的治疗效果，而且安全有效[26]。

2.7 钙离子拮抗剂药物

钙通道阻滞药其作用机制为抑制心肌收缩，降低心脏后负荷，减少心肌氧耗扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加供氧改善心内膜下供血，扩张冠状动脉侧支，有利于血流向缺血区重新分布降低血黏度，抑制血小板聚集，改善心肌微循环[27]。钙通道阻滞药对各种心绞痛都有效，尤其适合冠状动脉痉挛引起的胸痛者，按其作用分为二大类，第一类以地尔硫卓(合心爽)和维拉帕米(异搏定)为代表，对心脏和血管的作用几乎相等；第二类以二氢吡啶为代表，包括硝苯地平(心痛定)、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、乐卡地平、非洛地平、氨氯地平等，主要表现为血管平滑肌的扩张效应，故可视为强力血管扩张剂。

3. 总结与展望

长期的临床实践证明，中医在治疗不稳定性心绞痛方面有独到的见解，中医中药在辨证论治的基础上，通过整体调节，在多方面多环节发挥效能，中医药有很多值得挖掘整理运用的知识，但在中药药理及毒理方面的研究还有待深入，在剂型和给药途径方面有待改善和提高，在临床疗效判定方面需要更多的结合现代科学技术检测手段。西医药物对于不稳定型心绞痛的治疗，一直都是该病的主要药物治疗手段，但是存在毒副作用，对患者的肝肾等多器官的负担比较大，而且大多患者需要终生服药，这无疑会使患者产生耐药性，长时间使用不但效果会越来越差，而且还会产生依赖性。

参考文献：

[1] 张国用. 中药黄芪的药理作用及其临床应用研究 [J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2012, 06:1059-1060.

[2] 何亚雄,樊光辉. 红景天用于心血管系统疾病研究进展 [J]. 华南国防医学杂志, 2012, 02:193-194.

[3] 陈梦,赵丕文,孙艳玲,孙丽萍. 红花及其主要成分的药理作用研究进展 [J]. 环球中医药, 2012, 07:556-560.

[4] 刘伟,杨际平. 柴胡加龙骨牡蛎汤对不稳定性心绞痛患者血清脂联素的影响 [J]. 中国中医药现代远程教育, 2012, 06:66-67.

[5] 司金侠,殷子杰. 瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病不稳定型心绞痛临床研究 [J]. 中医学报, 2012, 09:1101-1102.

[6] 师卿杰. 冠心消痛汤配合西药治疗不稳定型心绞痛45例疗效观察 [J]. 新中医, 2010, 07:19-20.

[7] 孟金平. 步长脑心通治疗不稳定型心绞痛临床观察 [J]. 临床医学, 2012,v.3207:117-118.

[8] 刘镇,古春花,叶仁群,宋银枝,曾纪斌,彭智勇,曾志聪,李阳,吴子君,黎钊宾. 地奥心血康胶囊治疗不稳定型心绞痛临床观察 [J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2012,v.33;No.28814:1880-1882.

[9] 孙玉涛,侯燕云. 麝香保心丸治疗冠心病不稳定型心绞痛临床效果研究 [J]. 现代中医药, 2012,v.32;No.18301:14-15.

[10] 王昃睿,左明晏,刘中华. 心痛宁治疗不稳定性心绞痛244例临床研究 [J]. 吉林中医药, 2012,v.3207:677-680.

[11] 曹志照. 丹红注射液治疗不稳定型心绞痛64例临床疗效观察 [J]. 吉林医学, 2011,v.3206:1112.

[12] 赵欣,葛永彬. 灯盏花素治疗不稳定型心绞痛的研究进展 [J]. 河南中医, 2012,v.32;No.24303:362-363.

[13] 周建岭,马亭,倪浩. 葛根素葡萄糖注射液治疗不稳定型心绞痛的疗效观察 [J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2011, v.910:1258-1259.

[14] 高芳,王建军,郭润蕊,解彦格,李少波. 丹参酮Ⅱ-A注射液辅助心绞痛标准治疗临床分析 [J]. 河北医药, 2012, v.3411:1663-1664.

[15] Luo W B，Dong L，Wang Y P. Effect of magnesium lithospemate B on calcium and nitric oxide in endothelial cells upon hypoxia /reoxygenation [J].Acta Phamacologica Sincica，2002，23(10)：930-936．

[16] 唐召力,覃碧云,滕秋叶,张治坤. 丹参多酚酸盐与丹参注射液对不稳定型心绞痛氧化修饰低密度脂蛋白、血友病因子和超敏C反应蛋白的作用比较 [J]. 临床荟萃, 2012,v.2717:1495-1497.

[17] 郭守玉. 阿司匹林辅助治疗不稳定型心绞痛的临床研究 [J]. 中国医学创新, 2012,v.9;No.22010:139.

[18] 陈军. 国产氯吡格雷治疗不稳定型心绞痛的疗效观察 [J]. 临床合理用药杂志, 2011,v.410:14-15.

[19] 程晓曙,杨人强. 2011美国心脏病学基金会/美国心脏学会2007版《不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》解读 [J]. 江西醫药, 2012, v.4705:378-380.

[20] Ardissino D, Merlini PA, Arlens R, et al. Tissue factor in human coronary atherosclerotic plaques [J]. Clin Chim Acta, 2000, 291（2）:235-240.

[21] Wong GC, Giugliano RP, Antman EM. Use of low-molecular-weight heparins in the management of acute coronary artery syndromes and percutaneous coronary intervention [J].JAMA, 2003, 289（3）:331-42.

[22] 马丽群. 低分子肝素对不稳定型心绞痛的疗效观察 [J]. 内科, 2012,v.701:17-18.

[23] 张永军. 抗心绞痛药物硝酸甘油的临床合理应用探究 [J]. 求医问药(下半月), 2011,v.903:44-45.

[24] 孙桂兰. 他汀类药物治疗不稳定型心绞痛的临床分析 [J]. 中国现代药物应用, 2011,v.503:149-150.

[25] 张治广. 酒石酸美托洛尔治疗不稳定心绞痛的疗效观察 [J]. 临床医药实践, 2009,v.1824:623-625.

[26] 李方安. 贝拉普利治疗不稳定性心绞痛42例临床观察 [J]. 中国社区医师(医学专业), 2012,v.14;No.31114:79.

[27] 张峰. 钙拮抗剂治疗冠心病心绞痛的疗效观察 [J]. 中国实用医药, 2012, v.724:180-181.

作者简介：

秦小文（1988～）年，男，汉族，四川省成都市人，昆明医科大学在读硕士，邮编：650031，Jimmyno11@126.com

通讯作者：

毕云（1960～）年，女，彝族，云南省昆明市人，昆明医科大学第一附属医院，主任医师，教授，研究生导师，650500，biyun72@yahoo.com.cn